顺逆结合法在腹腔镜胆囊切除中的应用体会

顺逆结合法在腹腔镜胆囊切除中的应用体会

李凤双1李莉2

李凤双1李莉2

（1吉林省松原市中心医院微创外科138001;2松原市中心医院感染控制科138001）

【摘要】目的总结顺逆结合法在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。方法回顾性分析186例应用顺逆结合法进行切除胆囊的临床资料，其中慢性结石性胆囊炎28例，急性结石性胆囊炎98例，慢性萎缩性结石性胆囊炎53例，胆囊息肉7例。结果所有患者均获痊愈，无一例胆管损伤发生。结论顺逆结合法腹腔镜胆囊切除术具有提高胆囊切除成功率、避免胆管损伤等优点，特别是Calot三角解剖不清或胆道变异时，此法更安全有效。

【关键词】腹腔镜胆囊切除手术方式顺逆结合法

【中图分类号】R575.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）47-0233-01

自从1987年医生Mouret在法国首次实施LC成功后，LC迅速在世界范围内开展起来。腹腔镜胆囊切除具有创伤小、痛苦小、恢复快等优点。随着器械的发展，腹腔镜技术的成熟，LC已成胆囊切除的金标准，但LC最主要也是严重的并发症-胆管损伤也屡见不鲜，给患者带来了巨大的痛苦。国外报告，腹腔镜胆囊切除胆总管管的损伤率为0.6％[1-3]，国内胆总管损伤极大部分也是因为腹腔镜胆囊切除而引起的来[4]。我院于2010年10月至2013年10月采用顺逆结合法腹腔镜胆囊切除患者186例，疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2010年10月至2013年10月我院收治的186例胆囊疾病患者，其中男84例，女102例；23～82岁，平均56岁，其中慢性结石性胆囊炎28例，急性结石性胆囊炎98例，慢性萎缩性结石性胆囊炎53例，胆囊息肉7例。术前均经B超、核磁检查排除肝内外胆管结石。其中急性结石性胆囊炎中胆囊颈或壶腹部结石嵌顿57例，胆囊壁厚>4.0mm；39例白细胞汁数≥15×109/L。

1.2治疗方法静脉复合麻醉，头高足低并左倾15°，三孔法操作。常规腹腔探查后，显露肝十二指肠韧带、肝门、胆囊三角。术者左手用无损伤钳夹持胆囊壶腹,垂直于胆管方向牵拉，右手用超声刀轻推肝方叶，暴露肝门板，于胆囊三角平面与肝门板平面的“交界线”上方，用超声刀打开浆膜层一直延伸至胆囊颈体部，然后将胆囊壶腹向左侧方牵引,显露胆囊后三角并用超声刀打开后三角的浆膜，注意超声刀刀头勿贴近胆总管及肝总管，其长度与前内侧相当。完全打开胆囊三角前后面的浆膜，并用吸引器钝性分离疏松组织，前后会师，然后继续向下方逆行分离，锐性、钝性结合分离解剖胆囊颈、胆囊管。用分离钳分离胆囊管，并以吸引器钝性推剥胆囊管周围的疏松组织，同时亦可吸除出血，清晰视野，完全显露胆囊管。当胆囊管与肝总管汇合部显示不清时,可先分离、夹闭胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离下，沿胆囊壁向下分离，用吸引器钝性分离胆囊三角，有时胆囊管扭曲变异，从十二指肠后或从胆总管后方穿过，汇入胆总管左则，则需用超声刀离断纤维粘连组织，使扭曲得以伸展，即可显露胆囊管的全程（此时可不必强求“解剖”胆囊管全程）。这时可以看到：胆囊管、胆囊颈、部份胆囊体完全悬空，肝门板的右缘完全空虚，“三管一腹壶”清楚可见，这时夹闭并切断胆囊管，切断移除标本。本组186例患者均采用顺逆结合法，无一例胆管损伤发生，均痊愈出院。

2讨论

顺逆结合法LC的优点及可操作性：吸取了开腹顺逆结合法胆囊切除术优点[5-8]：（1）顺行法剥离胆囊时出血少；（2）降低主要胆管损伤的发生率。腹腔镜下顺逆结合法完全吸取了这一优点。由于LC操作空间较大，腹腔镜下适于顺逆结合法的操作。当胆囊底体附于胆囊床时，操作空间比逆行切除中胆囊游离时更大，再利用腹腔镜放大的特点，仔细解剖胆囊三角，确认胆总管、胆囊管、肝总管三管关系，使腹腔镜下顺逆结合法胆囊切除术有很好的可操作性。本组186例采用顺逆结合法LC的患者，均取得了良好疗效，证明该法不仅有其合理性，而且安全可行。

注意事项：（1）解剖肝胆三角，始终靠胆囊壁解剖间隙钝性分离，多用分离钳、吸引器或超声刀推剥。用超声刀时注意与肝总管或胆总管的距离、方向。（2）遇有胆囊动脉出血时,勿慌乱，以吸引器或纱布条保持术野清晰，切不可盲目使用夹闭或电凝处理。（3）切勿在胆总管或肝总管部位强力撕拉组织或牵拉胆囊管用力过大，对胆囊三角内的任何管道系统切忌强行剥离。如胆囊管粘连扭曲，三角显示不清时，避免用分离钳强行分离胆囊管，以防止胆管撕裂伤。（4）完全裸化胆囊管，确定其下方有无其他组织（防止误伤肝总管），再用超声刀离断，切断胆囊动脉必须紧靠胆囊壁。（5）分离胆囊三角时，如组织不是很致密，尽量使用钝性分离，以防止损伤变异胆囊动脉、胆囊管。（6）胆囊管上夹要与胆总管、肝总管有一定距离，但又不可保留过长，过长容易形成小胆囊，我们认为最佳距离是0.5-1.0cm。上夹前，以分离钳由近及远钳夹胆囊管，将可能进入胆囊管的结石推向胆囊内，上夹后，离断前要放松胆囊管，让胆囊管回缩，看夹是否处于自然位置，是否压迫胆总管。（7）胆囊后三角解剖的重要性。实践中发现胆囊三角前面的病变通常较重,而后面病变相对较轻，故从胆囊后三角后面入手解剖使手术容易进行，并结合前面，可确定肝总管的走行，可减少误伤。

综上所述，我们认为顺逆结合法腹腔镜胆囊切除在治疗胆囊疾病时具有显著降低胆管损伤率，缩短手术时间，操作简单等优点，不失为治疗胆囊疾病的一种新选择。

参考文献

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