剖宫产瘢痕妊娠的临床治疗效果研究

剖宫产瘢痕妊娠的临床治疗效果研究

郭彦玲

郭彦玲

呼兰区妇幼保健院黑龙江哈尔滨150500

【摘要】目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的有效治疗方法。方法：选择2015年5月-2016年3月期间收治的46例剖宫产瘢痕妊娠患者作为研究对象，随机分组。观察组先行选择性子宫动脉介入栓塞治疗，再行清宫术治疗；对照组经甲氨蝶呤+米非司酮药物保守治疗后，再行清宫术治疗。比较各组患者治愈率、并发症及月经恢复时间等指标。结果：68例诊断为CSP的患者孕周为5～16周，孕周≤12周的63例患者选择终止妊娠，其中24例行子宫动脉栓塞刮宫术，6例行经阴道病灶切除术，3例行宫腔镜手术，4例行腹腔镜手术，20例药物治疗配合刮宫术，8例单纯药物治疗，均达到治愈目的，无1例子宫切除。5例患者诊断时孕周为14～16周，选择继续妊娠，其中1例23周死胎并胎盘植入出血，切除子宫；4例在27～32周之间剖宫产，3例新生儿存活。结论：CSP是剖宫产术后严重的远期并发症，应根据具体情况选择个体化治疗，虽然继续妊娠可能分娩活婴儿，但孕妇面临胎盘植入大出血导致子宫切除的风险也增加。因此，剖宫产术后瘢痕妊娠者应尽早诊断，并参照其情况给予其药物或手术治疗，以改善治疗结局。

【关键词】剖宫产；瘢痕妊娠；临床治疗效果

【中图分类号】R713.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-031-01

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（ｃａｅｓａｒｅａｎｓｃａｒｐｒｅｇｎａｎ－ｃｙ，ＣＳＰ）是指妊娠囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产瘢痕处，是剖宫产潜在的严重远期并发症，可引起胎盘植入、子宫破裂致孕妇死亡。目前，手术是对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者治疗主要方法，但是对于阴道超声诊断为病灶破裂早期瘢痕妊娠患者，手术虽能切除局部病灶并能进行子宫修补，是否可以首选，尚值得探讨。本研究对河北省沧州市中心医院收治的早期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的保守治疗情况进行回顾性分析，比较不同保守方法处理早期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的结局，评价甲氨蝶呤孕囊+穿刺治疗早期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的安全性及可行性。

1.资料与方法

1.1临床资料

本次研究选择2015年5月-2016年3月期间收治的68例剖宫产瘢痕妊娠患者作为研究对象，随机分组。①治疗方式：甲氨蝶呤+穿刺组１４例，３例血清β－人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）下降不满意，行二次穿刺，１４例均保守成功；甲氨蝶呤＋清宫组１７例，２例患者因阴道出血提前行清宫术失败，最终行开腹病灶切除术，其余１５例患者，４例清宫失败，改腹腔镜病灶切除术，１７例治疗成功１１例；单纯药物组１５例，因β-ＨＣＧ下降不满意、持续包块或阴道出血，３例行腹腔镜病灶切除术；２例行宫腔镜下病灶切除术。１５例中１０例患者单纯药物治疗成功。②血清β-ＨＣＧ降至正常时间、包块消失时间、治疗后住院时间。甲氨蝶呤＋穿刺组与甲氨蝶呤＋清宫组比较，包块消失时间差异无统计学意义（Ｐ＞０.０５），血清β-ＨＣＧ降至正常时间，治疗后住院时间差异均有统计意义（Ｐ＜０．０５）；甲氨蝶呤＋穿刺组与单纯药物组相比，血清β－ＨＣＧ降至正常时间、包块消失时间、治疗后住院时间差异均有统计意义（Ｐ＜０．０５）。③治疗成功率：甲氨蝶呤＋穿刺组与甲氨蝶呤＋清宫组及单纯用药组进行两两比较，甲氨蝶呤＋穿刺组分别与之相比，其治疗成功率明显高于其他２组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

1.2方法

（1）治疗方案：行甲氨喋磷（MTX）治疗后因阴道大流血，行经腹剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术。（2）治疗方案：行甲氨喋磷（MTX）治疗后行宫腔镜下清宫术。清宫过程中未发生大出血。（3）治疗方案：行甲氨喋磷（MTX）治疗后行宫腔镜下清宫术。清宫过程中未发生大出血。（4）治疗方案：口服米非司酮后血βHCG正常，包块消退。（5）治疗方案：行甲氨喋呤（MTX）治疗后行宫腔镜下清宫术。清宫过程中未发生大出血。（6）治疗方案：行米非司酮+甲氨喋呤（MTX）治疗后行宫腔镜下清宫术。清宫过程中未发生大出血。（7）治疗方案：行米非司酮+甲氨喋呤（MTX）治疗后行宫腔镜下清宫术。清宫过程中未发生大出血。（8）治疗方案：行米非司酮+甲氨喋呤（MTX）治疗后行宫腔镜下清宫术，清宫过程中未发生大出血。

2.结果

观察组患者子宫动脉均成功栓塞，清宫术中完整清除瘢痕处坏死组织及妊娠物，全部治愈。对照组患者：1例因保守治疗后血HCG下降不明显，而转为介入栓塞治疗，后行清宫术；1例患者保守治疗期间，阴道出血量增加至700ml以上，转为介入栓塞治疗；本组患者治愈者8例（80.0%，8/10），失败者2例。观察组治愈率显著高于对照组，组间差异p＜0.05，认为有统计学意义。

3.结论

3.1剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断

当前，临床上对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断主要依赖于阴道彩超检查，且近年来其被广泛应用于子宫瘢痕妊娠的初步诊断，患者行彩超诊断的声像图特点表现如下：（1）患者的宫腔内与宫颈管内均无妊娠囊；（2）探查子宫下段前壁切口的瘢痕处时，可见妊娠囊、无回声或回声极不均匀的团块；（3）探查子宫下段前壁肌层时，伴连续性中断现象，但回声呈不均匀性。经MＲI检测后的结果显示，多平面均可成像，且具有无损伤性特征，对血流信号极为名反感，组织的分辨率也较高，对于妊娠囊着床子宫前壁等情况均可较为清晰的显示出来，其外并无子宫内膜覆盖或完整的子宫肌层覆盖，因而MＲI对于阴道超声检查失败或对于检查结果不确定者极为适用。当前，随着医疗卫生条件的不断改善，瘢痕子宫妊娠的检查手段日渐多样，宫腔镜技术在该病诊断中的应用力度也不断加大，其可对病进行确诊，但对于血β-HCG水平较高者，因绒毛的活性较强，此时若行宫腔镜检查则的会增加患者出现大出血的风险，因而对于该病的诊断，应参照患者的实际情况，采用上述一种或联合多种诊断手法对其进行确诊。

3.2剖宫产瘢痕妊娠的治疗CSP的治疗

目前尚无统一方案，总的原则在于保障患者生命安全的情况下，尽量保留患者生育能力，主要包括药物和手术治疗。

4.结语

综上所述，随着剖宫产率的增加，CSP发生率逐年增加。目前，其发病确切机制还不完全清楚。如未能对CSP作出早期诊断并及时正确的治疗，将会造成漏诊或治疗不恰当，导致大出血甚至子宫切除等严重后果。由于缺乏大样本的研究，CSP的治疗方案尚未统一，故目前只能根据患者的具体病情采用恰当的个体化治疗方案。对于高危人群应加强筛查，以便早期明确诊断，选择及时、适当的治疗方法，取得更好的治疗效果。

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