仲景肾气丸中丹皮的应用机理探析

仲景肾气丸中丹皮的应用机理探析

杨梅陶汉华

（山东中医药大学山东济南，250014）

摘要：历代医家对肾气丸中牡丹皮的作用存在不同认识，多数医家认为是清泻肝火。根据丹皮在金匮中的应用规律，牡丹皮主要是活血化瘀。肾气丸中用干地黄、山萸肉、山药补肾阴；用桂枝、附子补肾阳，用茯苓、泽泻利水，用牡丹皮活血，正体现张仲景在治疗水气病中气、血、水并治的学术思想。

关键词：肾气丸；牡丹皮；作用机理

[中图分类号]R856.2[文献标识码]A文章编号：

金匮肾气丸为张仲景著名经方之一，方中牡丹皮的应用机理历代医家有不同认识，其在方中的功效是清泄伏火，是利水，还是活血祛瘀？现就《伤寒杂病论》中张仲景应用丹皮的规律以及丹皮的功效对肾气丸方中配伍丹皮的原旨加以探析。

1.历代医家对肾气丸中丹皮作用的不同认识

现代方剂学中将肾气丸作为补肾阳的代表方之一，认为：“本方治证为肾阳虚，命门之

火不足。”“方中泽泻、茯苓利水渗湿，丹皮清泻肝火，与温补肾阳药相配，意在补中寓泻，以使补而不腻。”【1】为什么要用丹皮清泻肝火，书中没有论述。《本草纲目》：牡丹皮，治手足少阴、厥阴四经血分伏火。盖伏火即阴火也，阴火即相火也，古方惟以此治相火，故仲景肾气丸用之。后人乃专以黄蘖治相火，不知丹皮之功更胜也。《伤寒杂病论研究大成》云：故肾气丸中重用干地黄大补肾精之亏；山药甘以补脾；山茱萸味酸以补肝，三味相合，君一臣二，补阴之力悉备，乃本方之大体，求本之治法。又正常时水能克火生木，若肾水不足，则心火易亢，肝火易炽，《素问·逆调论》曰：‘一水不能制二火’，故佐丹皮以制之。”【2】如此论之，丹皮是清肝火，还是清心火？《张山雷医集》云：“八味肾气，中古立方之旨，原为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小便不利者设法。故以少少桂附温养真气，萸肉固摄肝肾，而重用地黄峻滋阴液，即以丹皮泄导下焦湿热，茯苓泽泻淡渗泻水，通利小便，其用薯蓣者，实脾以堤水也。”[3]肾气丸中配伍丹皮的目的究竟如何？

2.牡丹皮在《金匮》中的应用规律

牡丹皮在《伤寒论》中没有用到，在《金匮》中共有五首方剂用到牡丹皮。

（1）鳖甲煎丸：主治疟母。疟母是由疟疾病迁延不愈逐渐发展而成，癥瘕结于

胁下，其病理是正气已亏，气、血、水结聚。鳖甲煎丸方中除用鳖甲软坚散结消癥之外，配伍大量活血药桃仁、丹皮、芍药、硝石、大黄、紫葳、蛰虫、蜂窝、蜣螂、鼠妇等；并配合葶苈子、石韦、瞿麦利水；柴胡、桂枝、厚朴、黄芩、干姜调理气机；人参、阿胶等补益气血。全方寒热并用，气、血、水并治，扶正祛邪。方中丹皮正是取《神农本草经》“除癥坚瘀血”之义，重点是活血化瘀。

（2）肾气丸：主治虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞及脚气病。以上五种病证，皆因肾

气亏虚，导致肾主水生理功能下降，肾不能气化行水，则表现小便不利；肾气不能固摄则小便频数量多，以至以饮一斗，小便一斗。方中干地黄、山茱萸、山药、桂枝、附子阴阳并补，平补肾气。茯苓、泽泻利水而调节水液代谢。而丹皮一药，如上所述，医家存有不同认识。

（3）大黄牡丹汤：主治急性肠痈。此由热毒内聚，营血瘀结于肠。大黄牡丹汤用大

黄、芒硝清热泻下，荡涤肠道热毒，宣通壅滞；丹皮、桃仁活血凉血；瓜子仁排脓消痈。《神农本草经》云：“味辛寒，无毒。治寒热、中风、瘛瘲、痉、惊痫、邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。”方中丹皮正是为祛除肠胃瘀血消痈而设。

（4）桂枝茯苓丸：此方主治妇人素患癥病而导致月经不调。下血无规律，血色紫暗。但下血往往量较少，属于漏血，因瘀血所致。用桂枝茯苓丸化瘀消癥。方中桂枝温通血脉；芍药、丹皮、桃仁活血祛瘀；茯苓、蜜健脾益气。此方用在妇人妊娠病篇，是育龄期妇女月经停止两月多，而误认为妊娠。然而出现漏血，肚脐以上悸动。实际是癥病所致。

（5）温经汤：主治冲任虚寒，兼有瘀血之崩漏证。冲任二脉在女子起于胞中，男子起于精室，冲为要冲，冲脉总领诸经气血。《灵枢·海论》：“冲脉者，为十二经之海。”任脉，有妊育胎儿作用，为生养之本。冲任二脉与督脉一起，均与人的生育机能有关。与肾关系最为密切。《素问·上古天真论》：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”妇人有半产历史，说明素有肾虚，年五十所，肾虚加重，因而出现下血数十日不止。下血淋漓不断，为瘀血；伴有少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥等肾阴阳两虚症候。冲任虚损多是肾虚所致，故经来不调。下血淋漓多是寒邪阻滞而血瘀，故病机为冲任虚寒，兼有瘀血。治疗当温补冲任二经，也即要温肾经，兼以活血。温经汤用吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒；当归、川芎、芍药、丹皮、阿胶养血活血；人参、甘草健脾益气，麦冬养阴润燥；半夏消瘀止血，朱良春认为：“半夏用治吐衄诸证，不仅仅在于能降胃气，其本身即有良好的消瘀止血作用。”“《直指方》：‘治失血喘急，中满宿瘀，用半夏捶扁，以姜汁和面包煨黄，研末，米糊丸梧子大，每服三十丸，白汤下’，即取其消瘀止血作用。”【4】从从以上5方看出，张仲景应用牡丹皮有如下三个规律：

①主要用于活血化瘀。鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸及温经汤三方牡丹皮用之活血勿容置疑；大黄牡丹汤中丹皮既能清热凉血，又能活血；唯有肾气丸中丹皮活血作用不明显。

②慢性病入丸剂，急性病入汤剂。女子崩漏证，下血数十日不止，故用温经汤温经祛瘀止血。急性肠痈用大黄牡丹汤，清热泻下祛瘀。疟母、虚劳、痰饮、消渴、癥病等病情势缓，故皆用丸药。且服药量较小。

③外感病少用丹皮。张仲景《伤寒论》中无丹皮的应用，只有在杂病中用到。现代临床实际中如果邪气影响到血分，尤其当因热而出血时，也可用丹皮凉血止血活血。

3.肾气丸中丹皮仍然是活血为主

肾气丸是针对肾气虚衰证而立法组方。肾气虚衰，尤其在主水功能下降时，在补肾阴助肾阳的同时，配合利水活血的药物，扶正祛邪，正是机圆法活。张仲景特别重视气、血、水三者之间的关系。人体水液的代谢要靠脏腑的气化。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”在水液代谢过程中，脾肺肾三脏起着重要作用，此外还与心、肝、三焦、膀胱等脏腑密切相关。人体水液代谢失常，过量水液积聚在体内，在《内经》中称为水病，而在《金匮》中称为水气病，正是强调气化作用的重要性。脏腑气化功能失常，阴阳二气不相和谐，导致水气内停称为气分。津血同源，《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”水入于经，其血乃成。水病可导致血病，血病也可导致水病，故《金匮》根据妇人经血与水液代谢的关系提出：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”“经水前断，后病水，名曰血分；……先病水，后经水断，名曰水分。”

肾主水液，《素问·逆调论》：“肾者水脏，主津液。”肾气虚衰，气化功能失常，则水液代谢紊乱。肾气包涵肾阴、肾阳两个方面，故肾气丸中用干地黄、山萸肉、山药补肾阴，用桂枝、附子补肾阳。再用茯苓、泽泻利水。气虚容易导致血瘀，水停则血行不利，所以加丹皮活血，如此则气、血、水并治，使肾气尽快得以恢复。

从《金匮》肾气丸所治五种病证分析，虚火症候不明显，认为丹皮“清泻相火”缺乏理论依据。

参考文献：

[1]许济群主编.方剂学.上海：上海科学技术出版社.1985.6第1版112

[2]吕志杰编著.伤寒杂病论研究大成.北京：中医古籍出版社.2010.5第一版560

[3]张山雷.张山雷医集·读医考证集.北京：人民卫生出版社.1995.71325

[4]朱步先等.朱良春用药经验集.长沙：湖南科学技术出版社.2001.7第1版66

收稿日期：2015-11-12