童安荣教授应用“升清降浊理论”论治慢性肾炎的学术思想

童安荣教授应用“升清降浊理论”论治慢性肾炎的学术思想

杨芸

（宁夏回族自治区中医医院宁夏银川750021）

摘要：蛋白尿是肾脏疾病主要的临床症状之一，常常伴随肾脏疾病全过程。导师童安荣运用升清降浊理论为指导，从肺脾肾三脏论治肾炎蛋白尿，以健脾补肾为根本，清热祛湿、活血化瘀贯穿始终，临床取得良效。

关键字：蛋白尿；升清降浊；宣发肺气；健脾补肾；活血化瘀；

Abstract：Proteinuriaisoneofthemajorclinicalmanifestationsofchronicglomerulonephritis.Withthewholeprocessofkidneydiseases.ProfessorTongAnrong'sapplicationof“ascendinglucidityanddescendingturbidity”inthetreatmentofrenaldiseases.Discussedtherelationshipbetweenthelung,spleen,kidney.Tonifyingspleenandkidney,removingheatanddampness,promotingbloodcirculationforremovingbloodstasisarethreetreatmentprinciples.Usedforclinicallyhaveagoodeffect.

Keywords：Proteinuria;Ascendinglucidityanddescendingturbiditytheory;Dispersingthelung-qi;Tonifyingspleenandkidney;Promotingbloodcirculationforremovingbloodstasis.

[中图分类号]R24[文献标识码]A文章编号：

慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis,CGN)简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、水肿和血压升高为临床表现的肾小球疾病，临床特点为病程长，起病前多有一个漫长的无症状尿异常，然后缓慢持续进行性发展，可有不同程度的肾功能减退，最终导致慢性肾衰竭。蛋白尿为CGN的主要临床症状之一，亦是CGN进展的重要标志。

CGN属于中医的“水肿”，“虚劳”，“肾风”等范畴，主要临床症状蛋白尿属于中医所说的精微物质，多由于脏腑亏虚，统摄无权，精微物质失之运输和封藏而丢失，随下窍排出形成，中医称之为尿浊。在临床上蛋白尿往往很顽固，久治不易消失且容易复发。如《素问·通评虚实论》云：“精气夺则虚”。持续性蛋白尿，一方面说明患者肾脏损害，脏腑亏虚，统摄无权；另一方面，长期蛋白尿导致患者免疫力低下，容易遭受外邪的侵袭，加重机体病情发展。所以有效控制蛋白尿对治疗CGN至关重要。导师童安荣从事肾脏病诊疗研究20余年，在慢性肾脏病治疗方面积累了丰富的临床经验，认为CGN的病机错综复杂，多因各种原因导致脾肾功能失调，升降开合失常，清阳不升，浊阴不出下窍，湿毒血瘀储留体内而造成，所以健脾补肾是根本。在诊疗中，导师顺应万物生长之规律，重视调畅机体气机的升降，利用药物的四气五味，升降浮沉之药性，配合五脏六腑的生理特性，因势利导，用药于临床，取得良好的疗效。

一、脾肾是升清降浊之关键《素问·上古天真论》云：“肾藏真阴而寓元阳”“受五脏六腑之精而藏之。”肾为先天之本，靠后天水谷精微的充养则肾精充足，保证肾脏发挥正常的生理作用。肾主蛰，主藏精，主纳气，主司水液代谢强调了肾脏的潜藏、封藏、闭藏的生理特性，若肾精不足，肾气无力统摄体内津液，使其无故流失，当固摄作用失常，该升不升，该降不降，其精微物质随尿液排出则形成蛋白尿。

脾为后天之本，气血生化之源，脾健才能将水谷精微化生为精气血液运输到五脏六腑发挥濡养作用。脾性喜燥而恶湿，脾气虚弱，运化体内水液无力则易生湿，湿邪困脾，健运失职，统摄无权，清阳不升，浊阴不降，精微物质不能正常向外向上宣散于周身，下注膀胱，则出现蛋白尿，即“中气不足，溲便为之变”。临床常见面浮肢肿，神疲乏力，尿中大量泡沫，蛋白尿反复不消，面色晦暗，大便溏薄，舌苔白腻，脉弱等证。《医门棒喝》云:“脾胃能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵耳。”《医碥》云：“下焦为中土之根，肾命为水火之本”。阐明脾主运化水湿又须肾阳的温煦蒸化，肾主水液代谢也需要脾气的制约，可见脾肾相辅相成，共同发挥升清降浊的作用。

二、治法治则

2.1宣发肺气

临床很多患者常因外感风邪而导致肾炎复发，急性肾炎初期、慢性肾炎急性发作多属风热者，症见起病急骤，突发浮肿，始见头面，后遍及全身，小便短少，口干咽痛，或伴有恶寒发热，舌红苔薄黄，脉浮数等，导师常用麻黄连翘赤小豆汤随症加减，以疏风清热，宣肺利水。肺为华盖，为水之上源，主宣发肃降，通调水道。当肺气郁闭，宣发肃降失职，水液代谢紊乱，可出现小便不利、面浮肢肿等症，故治疗应先宣发肺气，肺气得宣，上焦开发，水道通调，小便得利，水肿自消，又能使水谷精微得以正常运行，蛋白尿好转，此为提壶揭盖法在CGN的治疗中的有效应用。

2.2健脾补肾

慢性肾炎，顾名思义其病位主要在肾，主要表现为肾气虚，肾阴虚，肾阳虚和气阴两虚。古代很多医家尊崇温补肾阳之法，而导师认为，现在临床治疗慢性肾炎蛋白尿多是中西医结合，患者长期服用糖皮质激素多表现为阴虚症状，且长期蛋白尿致体内蛋白流失，精微物质丧失，久病又耗气伤阴，因此阴虚才是本质，阴损及阳则临床可见畏寒，浮肿诸证。如果治疗时只是一味的温补，必重伤阴，加重病情恶化，应该重视阴阳并补，阴阳平衡。正如明代张景岳认为：“阴阳原同一气，水为火之主，水即火之源，水火原不相离也。”《景岳全书》因此主张，补肾应阴阳水火互配，即补阳配以滋阴，勿使补阳过于温燥；补阴配以扶阳，勿使阴精过于寒凉。并提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。[1]”导师常用金匮肾气丸，六味地黄丸，左归丸，右归丸加减。常用药为熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶等。阴虚重者加入龟板胶、川牛膝为左归丸，重在滋阴补肾，添精益髓。阳虚重者加肉桂、附子、杜仲、当归为右归丸，重在温补肾阳，添精止遗，气虚不固者，加芡实，桑螵蛸，覆盆子等。

补肾是根本，健脾是关键。主要有三方面的原因：其一、脾气虚，清阳不升，运化无权是造成蛋白尿的主要原因之一。其二、过多服用补益的药物，壅碍脾胃，易生他疾。其三、“诸湿肿满，皆属于脾”，湿邪是慢性肾炎的主要病理因素。常有“湿邪不除，蛋白难消”的说法，临床常见患者有蛋白尿的同时，伴有肌酐、尿素氮轻微升高，就是因为湿毒内生，浊阴不能出下窍所致，且湿性重着黏腻，缠绵难愈，致蛋白反复难消。因此补肾的同时，健脾化湿，清热解毒也是关键。

导师在治疗中以健脾补肾，清热利湿为治则，常用补中益气丸，参苓白术散辩证加减，常用药物：藿香，佩兰，党参、白术、茯苓、甘草、车前子、苍术、黄柏等。

2.3活血化瘀

《内经》治疗水肿，以“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”。“去菀陈莝”就是指疏肝解郁，祛瘀生新之意。瘀血内阻是CGN贯穿病程始终的病机。其瘀血形成的主要有两个方面的因素：一是因实致瘀，肺、脾、肾三脏功能失调，水停气滞，血脉不畅致瘀。二是因虚致瘀，因CGN病程冗长，久病必虚，而出现气、血、阴、阳之不足。肝藏血，主疏泄，肝虚则气机失畅，气滞血亦滞，则治疗血瘀时勿忘疏肝，导师常运血府逐瘀汤加减以祛瘀生新，常用丹参配伍鬼箭羽活血通络，泽兰化瘀利水。现代实验证明鬼箭羽可抑制肾小球炎症与免疫反应；丹参味甘微苦，可活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神，《妇人明理论》中称“一味丹参，功同四物”。活血化瘀中药抑制促纤维化细胞因子分泌及抑制纤维细胞增殖、活化，抑制细胞外基质聚积和促进其降解，从而阻止肾内微型癥积形成及肾脏纤维化[2]，同时，活血化瘀中药也有抗炎和调整免疫作用。综上所述，导师在治疗慢性肾炎蛋白尿中，始终以升清降浊理论为指导调理肺脾肾三脏，健脾补肾以治主，疏泄肝气、宣发肺气以治标，重视调理全身气机之升降，补中有泄，以补为主。同时强调清热祛湿，活血化瘀要贯穿始终。

三、验案举隅

王某，女，39岁，2014年11月26日初诊。主诉：腰痛乏力反复发作一年余，加重２周。曾经市级医院初步诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予口服“肾炎康复片”等对症治疗，病情尚平稳。２周前患者劳累后腰酸乏力加重，尿中有丰富泡沫，查尿常规：PRO（2+），BLD（-），24h尿蛋白定量1634mg/24h。

现症见：腰酸乏力明显，休息后可缓解，面浮肢肿，头晕眼花，纳食欠佳，夜寐差，小便泡沫丰富，昼夜尿量约1500ml左右，大便略干，舌质淡暗，苔薄白，脉弱。中医诊断：慢肾风（脾肾两虚、湿瘀互阻）；西医诊断：慢性肾小球肾炎。治疗予肾炎康复片、阿魏酸哌嗪片及中药联合治疗。中药以经验方加减：白术15g、黄芪30g、茯苓20g、神曲10g、山药20g、酸枣仁20g、远志12g、砂仁10g、丹参30g、生地20g、柴胡12g、枳壳15g、党参15g、石韦20g、山茱萸15g、车前子30g、怀牛膝15g、桑寄生15g、木瓜15g、乌梢蛇15g。10剂，每日１剂，水煎，早晚分服。嘱饮食清淡，优质低蛋白低盐饮食为宜，禁食海鲜、羊肉、辛辣刺激制品。用药10d后，患者腰酸缓解，颜面四肢肿势减轻，大便畅，夜寐安，其余症状均有改善。此后又随症加减坚持用药两月后，诸症明显减轻，查尿常规示：PRO（1+），病情稳定。嘱患者继续坚持用药，慎起居，忌劳累，节劳欲，避风寒，控制盐摄入量，疾病有望康复。

参考文献

[1]余春，童安荣.心肾为中医升降理论之根本在慢性肾衰中的理论探讨[J].陕西中医，2011，32（4）：459-461.

[2]夏晓健，谢建祥.活血化瘀法在肾脏病中的应用和现状进展[J].世界中西医结合杂志，2008，3（1）：58-60.

收稿日期：2015-09-28