高压氧治疗中重型颅脑损伤时机选择

高压氧治疗中重型颅脑损伤时机选择

林玉廷1姜晓东1张垒1王志强1韩振民1

林玉廷1姜晓东1张垒1王志强1韩振民1（1赤峰学院附属医院神经外科内蒙古赤峰024000）

【摘要】目的探讨高压氧治疗中重型颅脑损伤治疗时机对预后的影响。方法282例患者随机分成3组。A组：对照组。B组：伤后7～14天开始高压氧治疗。C组：伤后>14天开始高压氧治疗。对照组采用常规治疗，治疗组在对照组基础上加用高压氧治疗。结果B组预后良好者显著高于A与C组，差异具有显著性（χ2=38.99，P<0.001）；中残及重残发生率明显低于A组与C组，差异具有显著性（χ2=8.29，P=0.015；χ2=6.98，P=0.03）。总死亡率3组比较差异无统计学意义（χ2=5.24，P=0.07）。结论颅脑损伤后应尽早给予高压氧治疗，在病情允许的情况下越早越好，减少后遗症，降低致残率，提高治愈率，提高生活质量。

【关键词】中重型颅脑损伤高压氧治疗时机疗效观察

【中图分类号】R459.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）10-0045-02

中重型颅脑损伤以其脑实质损害重、临床症状重和后遗症多而重为特点，高压氧治疗（hyperbaricoxygentreatment，HBOT）中重型颅脑损伤日益受到临床医师的重视，已广泛用于颅脑损伤的治疗，为神经功能的恢复提供了治疗手段。为探讨高压氧治疗中重型颅脑损伤的治疗时机与预后的关系,我们回顾性的分析了我院自2004年9月至2010年1月中重型颅脑损伤患者共282例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

中重型颅脑损伤患者282例，按格拉斯哥昏迷评分法（Glasgowcomascore，GCS）评分均为3～12分，其中3～8分103例，9～12分179例。男性213例，女性69例。年龄2～89岁，平均38.2岁。入院时间为受伤后2h～24h，平均住院时间24d；其中交通事故伤107例，坠落伤82例，钝器伤43例，锐器伤28例，摔伤13例，重物砸伤9例。损伤类型：开放性损伤36例，闭合性损伤245例；脑震荡36例，脑挫裂伤81例，弥漫性轴索损伤31例，原发生脑干损伤26例，继发性脑干损伤32例，硬膜外血肿45例，硬膜下血肿31例。

1.2分组方法

按伤后行高压氧治疗时机分3组：A组81例，伤后未进行高压氧治疗；B组124例，伤后7～14d应用高压氧；C组77例，伤后15天及以上行高压氧治疗。

1.3治疗方法

对照组患者入院后常规给予脱水、降颅压、止血、抗感染、神经营养药支持治疗，持续低流量吸氧。有手术指征者及时行开颅手术，有呼吸道梗阻、呼吸道分泌物较多者行气管切开术。治疗组（B、C组）在对照组基础上，在生命体征平稳，CT检查无活动性出血、无高压氧治疗禁忌症的情况下进行高压氧治疗。采用浙江利达产HKC-18型多人高压氧舱,压力0.20～0.25MPa,每次2h,加压、减压各25min，面罩吸纯氧30min2次，中间休息10min，每日1次，10d为一疗程。

1.4疗效判定方法及时间

一个疗程（10d）后，采用格拉斯哥预后分级评定标准（Glasgowoutcomescale，GOS）判断疗效：Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存；Ⅲ级：重残；Ⅳ级：中残；Ⅴ级：良好。分别收集3组各个级别的病例数。

1.5统计学方法

比较3组各级预后的患者例数，分别做χ2检验。以P<0.05作为有显著差异的判定标准。

2结果

2.1一般情况比较

3组患者的GCS评分、年龄、性别以及患者的治疗方式经χ2检验均无显著差异。见表1。

3组间不同GCS评分、年龄性别及患者治疗方式经χ2检验差异均无显著性（P>0.05）。

2.2治疗效果比较

存活患者，B组经高压氧治疗后预后良好者明显高于A组与C组，差异具有显著性（χ2=38.99，P<0.001）。B组经高压氧治疗后“中残者”明显低于A组与C组，差异具有显著性（χ2=8.29，P=0.015），A组与C组比较中残者发生率无统计学意义（P>0.05）。B组经高压氧治疗后重度伤残者明显低于A组与C组，差异具有显著性（χ2=6.98，P=0.03），A组与C组比较二者差异无统计学意义（P>0.05）。总死亡率3组比较差异无统计学意义（χ2=5.24，P=0.07）。

表2对照组与治疗组患者治疗效果比较

3讨论

高压氧疗效与疾病程度有关，对中重度颅脑损伤治疗尽早采取高压氧治疗，可以提高治愈率，降低致死致残率，减少后遗症，提高患者高压氧治疗颅脑损伤的优势。颅脑损伤可造成器质性脑损害，脑组织缺血、缺氧，氧自由基增加，脂质过氧化物生成增多，破坏血脑屏障，导致血管及细胞通透性增加，脑组织肿胀。同时影响中脑网状结构及下丘脑，导致脑血管自动调节功能障碍，脑血管扩张，进一步加重脑水肿，而脑水肿又加重脑组织缺氧，形成脑缺氧—脑水肿的恶性循环，其中心环节是缺氧[1,2]。

高压氧治疗脑损伤正是针对其缺血缺氧导致的一系列病理生理改变为基础。在急性期，高压氧可增加脑血氧含量和血氧张力，提高脑组织血氧含量，打断了脑缺氧—脑水肿的恶性循环，特别是改善了处于缺血半影带可逆性脑细胞的供氧状态，减轻脑水肿，降低颅内压。在高压氧下，脑血管收缩，脑血流量减少，而氧含量增加，脑水肿减轻，颅内压也相应下降。在0.2MPa氧压下，脑血流减少21%，颅内压降低36%[3]。

在亚急性期，脑组织中存在可变性等病理改变，但组织结构完整，仅是功能障碍，一旦恢复有效氧供，这部分脑组织功能即可恢复。颅脑损伤早期虽有脑组织缺血、缺氧、脑水肿等病理改变，但损伤脑组织的功能可能处于可恢复的可逆性状态,早期行高压氧治疗,能提高损伤脑组织对葡萄糖的利用率,使三磷酸腺苷生成增多,线粒体和细胞质中酶的功能增强,且能促进侧支循环的形成,对处于可逆状态的脑组织的功能恢复有利。若受损脑组织由于长期缺血缺氧已坏死软化,则不可能恢复其正常功能。

高压氧作为治疗颅脑损伤的一项有效措施，已被公认，如何选择恰当时机，对预后影响较大。本组病例观察了不同时期应用高压氧治疗颅脑损伤的疗效，结果ETG预后显著提高。作者体会：（1）颅脑损伤后在综合治疗基础上，只要生命体征平稳，无高压氧禁忌证，及早行高压氧治疗，时间越早好。观察出院时及经过随访的病例，都表明早期治疗组患者疗效明显优于晚期治疗组。轻、中型颅脑损伤患者大部分可以参加正常工作，社会适应能力强，无明显生理及心理障碍。重型颅脑损伤患者重残率明显降低。尤其在后期，我们通过改进高压氧治疗设备，使得气管切开患者能够早期行高压氧治疗，故在二周内实施治疗的患者明显增加，提高了本组病例的总体疗效，使部分重型颅脑损伤患者恢复到可以完全适应社会，参加正常工作和学习。（2）只要条件允许，尽量行足够疗程的高压氧治疗。因为我院地处经济欠发达地区，部分患者因经济或其他因素未能坚持足疗程高压氧治疗，随访证实这部分患者恢复程度不如足疗程治疗的患者，所以高压氧治疗时间长者预后比较好。（3）观察显示患者年龄愈小疗效愈好，对年轻患者包括病情严重者，决不轻易放弃高压氧治疗，只要坚持治疗，信可获得满意疗效。本组有13例20岁以下患者，均为重型颅脑损伤，昏迷时间长达1～2个月，经过积极治疗，恢复良好。（4）注意观察高压氧治疗副作用，如氧中毒和气压伤等，必要时请专科协助护理。此外，高压氧使椎动脉的血流量增加，刺激脑干网状上行系统的兴奋。有利于改善醒觉，使昏迷苏醒[4]。

从本组病例证实，早期、足疗程高压氧治疗颅脑损伤，可显著提高临床疗效，改善预后，提高患者生存质量。在具体治疗时机上，我们体会只要患者生命体征平稳，在排除高压氧禁忌证，呼吸道保持通畅的情况下，应抓紧时间及早治疗，尽量在颅脑损伤后2周内实施高压氧治疗，否则会失去抢救时机和影响治疗效果。昏迷时间越短，治愈所需的氧疗时间越少。从临床实际应用情况看，伤后越早治疗，疗效越好，后遗症越少。至于更早的治疗时机对病情恢复有无区别，我们暂时还没有足够资料可以说明其更优越的治疗效果，但需指出的是，由于脑外伤有些患者病情复杂，即使高压氧治疗早、疗程增多，疗效也并不一定就好。

参考文献

[1]马捷,徐福林,唐晓炜,等.重型颅脑损伤患者术后行高压氧辅助治疗的疗效观察[J].中国临床医学,2005,12(2):313-314.

[2]陈世文,卢亦成,袁绍纪,等.新型21-氨基类固醇U-74389G对脑外伤后脑保护作用的机制[J].中国临床康复,2002,6(20):3055.

[3]李温仁,倪国坛.高压氧医学[M].上海;上海科技出版社,1998:12-17.

[4]吴仲琪.高压氧临床医学[M].长沙:中南大学出版社,2003:172.