李春柏(辽宁省沈阳市法库县中心医院辽宁沈阳110400)
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)19-0086-01
【摘要】目的探讨自发性气胸的临床特点及治疗选择。方法回顾性分析我院2009—2011年126例自发性气胸的临床特点及治疗方法。结果单纯性气胸34例,肺被压缩20%以下者内科保守卧床疗法平均6.4天治愈。肺被压缩21—30%者22例抽气治疗平均8.6天治愈。肺被压缩3l%以上者70例给于胸腔闭式引流术治疗,其中张力性气胸肺复张平均9.4天,交通性气胸平均17.3天.液气胸平均13.8天,内科治疗总有效率97.6%,死亡3人。结论自发性气胸应采取综合治疗,单纯性气胸症状轻微可内科保守治疗。肺被压缩30%以上呼吸困难者应及时做胸腔闭式引流术,置管时间不宜超过15天,对交通性气胸、液气胸可适当延长,但不宜超过30天,如不愈可考虑外科治疗。
【关键词】自发性气胸诊断临床特点治疗方法
自发性气胸是结核病和呼吸内科常见的急症之一,近年来发病有上升趋势,来势多凶,尤其张力性气胸更为凶险,如延误诊断或抢救不及时,往往可导致死亡。我院2009—2011年共收治自发性气胸126例,对其临床特点、诊断、治疗、抢救处理等进行回顾性分析,以提高对本病的认识和诊疗水平。
临床资料
一、本组病例为我院近3年来共收治结核病和呼吸系疾病4882人,其中资料完整者自发性气胸126例,占同期住院病人的2.58%。男性82例(65.08%),女性44例(37.92%),男女之比1.86:1。年龄最小者19岁,最大者85岁,平均55.3岁,其中55~80岁73例(57.94%)。
二、气胸发生部位及类型
气胸分布右侧65例(54.65%),左侧49例(40.99%),双侧12例(4.36%)。气胸类型:单纯性气胸43例(34.13%),张力性气胸62例(49.21%),交通性气胸21例(16.67%),其中液气胸17例(13.49%)。肺被压缩面积:10一20%34例(26.98%),20~30%22例(17.46%),31—40%6例(4.76%),4l~50%31例(24.60%),5l%以上者33例(26.19%)。
三、发病原因
肺结核65例(51.59%),其中浸润型肺结核38例(30.16%),慢纤洞型肺结核14例(11.11%),血行播散型肺结核8例(6.35%),结核性胸膜炎5例(3.97%)。慢阻肺性疾病(以肺气肿和肺大疱为主)53例(42.06%),无明显原因8例(6.35%),均为中青年。
四、发病诱因
呼吸道感染61例(48.41%),剧咳35例(27.78%),用力屏气18例(14.29%),过劳、牵拉过重物品等12例(9.52%)。
五、临床症状
呼吸困难112例(88.89%),咳嗽多为干咳69例(54.76%),胸闷65例(51.59%),胸痛78例(61.90%)(常突然发现胸痛,可放射到肩背部),休克26例(20.63%),病人呈现大汗淋漓,脉细,面色苍白,唇、指发绀等症状时,即应考虑发生张力性气胸的可能,此型多为重症肺结核或莺症慢阻肺性疾病以及有肺功能严重受损者。有哮喘者69例(54.76%),其中有支气管哮喘病史者38例(55.07%)。体征:病人呼吸运动受限,胸廓膨隆,肋间隙增宽,叩诊呈鼓音,有时为过清音,差别不大,呼吸音减弱或消失,双肺或一侧肺可有广泛哮鸣音。心脏和纵隔移向健侧。
六、治疗与转归
本组病例根据自发性气胸不同类型、肺被压缩的程度、临床症状轻重、基础疾病情况,尤其呼吸困难程度等综合考虑给予不同的治疗方法,如卧床休息、吸氧、镇咳、解痉、抗感染等治疗。对本组肺结核患者65例分别给予高效、敏感、的抗结核药物,一般用4—5种组合治疗,个别重症适当增加I一2种抗结核药。对气胸的处理:(1)内科保守疗法:以卧床休息为主,均为单纯性自发性气胸34例,肺被压缩20%以下,无明显呼吸困难,卧床休息3—7天肺复张,平均6.4天。(2)抽气治疗:肺被压缩20—30%的单纯性气胸22例,呼吸稍有困难者抽气3—6次,平均4.5次,肺复张时间5~ll天,平均8.6天。(3)插管引流:我们采用单瓶胸腔闭式引流,插管引流能立即缓解症状,具有肺复张快、消灭死腔较完全、损伤小、疗效好、复发率低等优点。本组病例张力性气胸62例,肺被压缩40%以上、均有明显呼吸困难,经导管引流5—12天,平均9.4天,57例肺复张,无效5例(导管引流3周为无效)。交通性气胸21例经导管引流9~30天,平均18.5天,18例肺复张,无效3例。液气胸17例经导管引流7—2l天,平均14.5天,15例肺复张,无效2例。外科手术治疗5例。内科治疗总有效率92.06%,死亡3人(2.38%),病人死于心衰2例,呼衰1例。
讨论
一、自发性气胸是结核病和呼吸内科常见的疾病,多以急诊入院。我院三年来共收治4882例病人中,有126例自发性气胸(2.58%),与国内报告相似[1]。男性多于女性,年龄19~85岁,平均55.3岁,其中55一80岁73例(57.94%),65岁以上有42例(33.33%),其中原因老年肺结核较多。
二、临床特点
主要症状为呼吸困难者(88.89%),胸闷者(51.59%),胸痛者(61.90%),病人出现面色苍白、大汗淋漓、唇指发绀、脉细、血压下降等症状时,即应考虑为张力性自发性气胸的可能,系由于胸膜反射性刺激引起。
三、临床诊断
首先强调的是确诊,如病人突然出现胸痛和呼吸困难,并有气胸体征者,一般叮初步诊断,并应立即进行胸透,拍片后便可确诊。据报道未经放射线检查前误诊率达42.65%。但有少数病例积气较少、症状较轻。限局性气胸,或患者肺脏有原发疾病,如慢阻肺性疾病,肺功能有较严重受损者,平时就有呼吸困难者,极易忽视发生自发性气胸,如不详细检查往往易误诊、漏诊,对这类病人应做胸部CT检查,对确诊更具优越性,可确诊气胸部位和范围,对其定位抽气也很有帮助。肺结核65例并自发性气胸的发病原因及机理:(1)胸膜下气肿、肺大疱直接破裂,空气进入胸腔造成气胸[2]。(2)胸膜下近肺表层胸膜千酪灶溶解、破溃穿破脏层胸膜,空气进入胸腔,和肺结核空洞紧靠脏层胸膜的直接破入胸腔。以下两种的胸膜破口发生的肺的前面及侧面,常有结核菌的感染物进入胸膜腔而并发胸腔积液和脓胸。本组液气胸17例均为肺结核空洞破裂所致。(3)血行播散型肺结核:由于病累及肺间质,引起肺间质性肺气肿,大疱破裂或胸膜上粟粒病灶破入胸腔发生气胸。慢阻肺性疾病并发肺气肿或肺大疱者,由于肺内压增高者,可使大疱破裂发生自发性气胸,但一般无胸腔积液。
四、临床治疗
本组病例多为继发性气胸,多合并肺部慢性基础病,中老年为主,尤其近些年老年肺结核发病率有增高趋势,本组55岁以上发病占1/3以上,给治疗带来一定影响。单纯性气胸,无明显呼吸困难,肺被压缩20%以下,以内科保守卧床治疗,无需特殊处理,基本可痊愈,本组34例平均6.4天肺复张。肺被压缩20—30%者卧床休息3天,气体无明显吸收或增重者而行抽气治疗,22例平均8.6天肺复张。肺被压缩30%以上者,均采取胸腔插管闭式引流治疗,包括张力性气胸、交通性气胸、液气胸共70例,总有效率97.60%,分别平均肺复张天数为9.4天、17.3天、13.8天。对双侧气胸或同侧分隔气胸可多部位同时插管闭式引流,术前必须做彩超、胸透、CT定位准确方町施术。胸腔闭式引流术治疗操作简便、行之有效、痛苦少、疗效好。基本无大副作用,有的术后局部疼痛或发热,经对症治疗即可解除。是临床常用的方法。
参考文献
[1]邓永聪,唐奇运,苏坚等.肺结核并自发性气胸74例临床分析.临床肺科杂志,2004,9(5):481.
[2]吴朝冈,张利.老年肺结核合并自发性气胸39例临床分析.临床医学,2001,21(12):22—23.