成人非创伤性股骨头坏死手术治疗进展

成人非创伤性股骨头坏死手术治疗进展

任金钊1韦标方

任金钊1韦标方2

(1泰山医学院山东泰安271000)

(2临沂市第一人民医院骨科山东临沂276003)

【摘要】股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）是一类致残性的疾病，但是我们对它的发病机理却所知甚少。随着研究的多样化，不断有学者提出新的治疗方案，以及改进现有治疗方法。一些非手术治疗也显示出了它独特的优势，但非手术治疗的前提仍需要依靠早期对ONFH诊断，而早期的ONFH患者在出现塌陷前往往没有任何症状。因此绝大多数ONFH患者仍需要各种手术进行治疗。本文着重对其现临床上常使用的手术治疗方法进行总结，并综述如下。

【关键词】股骨头坏死手术治疗研究进展

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0355-02

Recentprogressinoperationtreatmentofnon-traumaticnecrosisofthefemoralheadinadults

RenJinzhao1,WeiBiaofang2

1Taishanmedicaluniversity,renjinzhao,Taian,271000,China

2DepartmentofOrthopedice,LinyiPeopleHospital,Linyi,276003,China

【Abstract】Osteonecrosisofthefemoralhead(ONFH）isadebilitatingdisease,butweknowlittleofitspathogenesis.Withthedevelopmentofresearches,somescholarsputforwardnewtreatments,andimproveexistingtreatments.Non-surgicaltreatmentalsoshowsitsuniqueadvantages,butitstillneedtorelyonthepremiseofnon-operativetherapyonearlydiagnosisofONFH,andearlyONFHpatientsoftenhavenosymptomsbeforefemoralheadcollapse.SothevastmajorityofONFHpatientsstillneedtoallkindsofsurgicaltreatments.Hereistomakeareviewonitsclinicalcommonlyusedsurgicaltreatments,andsummarizesasfollows.

【Keywords】Osteonecrosisofthefemoralheadsurgicaltreatmentresearchprogress

股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）是一类进行性的致残性疾病，主要影响30到60岁的病人。如果不进行任何干预，在1-4年内70%的病人将会出现塌陷，最终进行全髋关节置换[1]。其病因多与使用激素，过度饮酒，创伤等因素有关，最终影响股骨头血供，引起坏死，塌陷。ONFH治疗方法较多，包括手术和非手术治疗，虽然非手术治疗方案在不断进步，但手术方案在ONFH的治疗中仍起着重要的作用。

1保留股骨头的治疗

1.1髓芯减压术

髓芯减压术适用于早、中期的股骨头坏死，作用是缓解骨内压力。在其在短期延缓股骨头坏死的作用得到较为广泛的肯定，但也不是对所有类型的股骨头坏死都有比较理想的效果，王伟等[2]通过实验证明髓芯减压术对由于激素原因导致的股骨头坏死长期疗效不佳。其他一些因素也同样影响着髓心减压术的疗效，Abrisham等[3]对25例（37髋）进行了髓心减压术治疗，其中有8名患者有静脉注射过丁基原啡因。2年后观察这8例（12髋）病人，其中9髋进展为FicatⅢ期，3髋进展为Ⅳ期，故可以认为对于静脉注射毒品的患者，髓心减压术疗效不佳。

根据通道数量与孔径的大小不同，可以分为传统的粗通道髓芯减压术和细针钻孔减压术。应用10-mm钻环的粗通道髓芯减压术，术后患者不能承重，需要进行卧床休息，术后骨折的可能性也比较大，所以通常联合骨移植术或多孔钽棒植入术而不单独使用。单纯的髓心减压术多采用3mm,3.5mm或4mm的多通道小孔径髓芯。在髓芯减压的基础上也可以联合干细胞移植，Lim等[4]报道对128例（190）髋病人分组后进行1.髓芯减压术加植骨2.干细胞移植，并且随访5年后将疗效进行对比，其研究结论为两种手术对于FicatⅠ、Ⅱ期ONFH患者的治疗效果并无差异。也有学者在尝试联合各种生长因子[5]及基因方面[6]治疗,结果表明在动物实验上有一定的成果，但能否要达到满意的疗效还需要进一步的临床研究。比较两种髓芯减压术，Floerkemeier等[7]通过有限元素分析和临床研究证明多通道小孔径的治疗效果要优于单通道大孔径。

1.2骨移植术

1.2.1不带血管的骨移植术

这种方法是通过去除坏死病灶，植入自体骨松质骨或异体骨来支撑软骨并且促进新骨的形成。通常有3种手术方式，即在髓芯减压后植骨[8]、股骨颈开窗法（“灯泡”法）[9]、股骨头脱位后直接软骨开窗。前两种临床上使用较多。Liu等[10]对87例（114髋且Ficat分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为16、68、30髋）ONFH患者行髓心减压和植骨治疗，平均随访8年9个月，其中Ⅲ期生存率为60%，而Ⅰ、Ⅱ期生存率均为90%以上。蒋玮[11]等则是通过股骨头颈交界处开窗，通过打压植骨对52例（60髋）患者进行治疗，且随访11—54个月，长期的生存率为78.2%。因此不带血管的骨移植在早、中期ONFH患者的疗效是得到肯定的，也可以作为髋关节置换前的一种过渡型手术。

1.2.2带血管的自体骨移植术

带血管的自体骨移植可以选取腓骨移植和髋周骨瓣转移术，后者又细分为很多种术式（共识），原理是在植骨固定提供支撑的同时恢复股骨头的血运。两种手术方式都以创伤小，操作简单，以及对于Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期ONFH患者，其显著的疗效得到了较为广泛的肯定。张秉文等[12]采用吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死126髋，在随访1-10年中，优良率为82.5%。张少成等[13]对175例（213髋）ONFH患者分别进行旋髂深动脉髂骨移植、吻合血管游离腓骨移植、带旋髂浅动脉髂骨移植、带旋股外动脉升支髂骨移植，平均经过13.6年随访，通过分析证明各种手术方式无明显差异，对ONFH患者都有良好的疗效。

1.3多孔钽棒植入术

多孔钽棒是一种钽金属构成的合金棒，拥有良好的生物相容性以及化学稳定性，被用来作为生物材料已接近60年。[14]同时它拥有与骨松质类似的多孔蜂窝状结构，适合骨和血管的生长，软组织的附着。在股骨头坏死的治疗上，它的作用类似于腓骨移植，都是对坏死或塌陷部位的支撑。钽棒以手术创口小，出血少为优点，符合现代外科微创手术的发展方向。对于其治疗效果，Liu等[15]通过有限元素分析证明坏死灶越小，钽棒的治疗效果越好，所以在应用钽棒时应当对坏死的病灶大小应当进行评估。通常选取钽棒的直径为10mm,也有采用较小直径者，也有一定治疗效果。Malizos等[16]对21名（26髋）ONFH患者进行多个4.2mm或4.7mm钽棒植入，髋关节5年的生存率达到了2/3。单纯钽棒植入的适应症为Ⅰ、Ⅱ期患ONFH患者，其治疗效果较为理想[17]。Liu等[18]等对94髋ONFH行骨移植联合钽棒植入治疗，平均随访35.4个月，其结果证明对于Ⅰ、Ⅱ期有良好的短期治疗效果。而对于Ⅲ、Ⅳ期的病人，其治疗效果不佳。因此笔者认为对于Ⅰ、Ⅱ期坏死范围较小者，可以采取单纯的钽棒植入，对于范围较大者可以采取植骨联合钽棒植入。而坏死的大小具体范围的界限，坏死部位对钽棒植入的影响以及钽棒植入术后髋关节的长期存活率都需要今后大量的临床实验来进一步完善和研究。

1.4截骨术

截骨术治疗ONFH的理论基础是由于坏死多发生在股骨头前上部这一特定部位，通过个各种手术方式改变股骨颈的角度，使正常骨代替坏死骨负重，从而延缓坏死的进行。包括内、外翻截骨术和旋转截骨术。史振满等[19]对96例(96髋)股骨头缺血坏死塌陷患者行转子间外翻截骨，96例均获随访,时间3-23年,满意率为98.96%。张念非等[20]对19例（23髋）股骨头坏死患者进行经股骨粗隆部旋转截骨术，平均随访54个月，Harris评分平均为80.5分，结果较为满意。可见各种方式在效果上无较大差别。在截骨术实际操作中，普遍发现手术难度较大，术后并发症较多，以及失败后会直接影响髋关节置换的进行。由于截骨术存在着这些问题，所以较难推广应用。

2人工髋关节置换术

很多病人在接受治疗时股骨头已经塌陷比较严重，或者经过积极的保头治疗后病情仍进一步恶化，最终只能依靠髋关节置换。包括股骨头表面置换术和全髋关节置换术。前者无需切除股骨头，股骨颈最大限度的保留骨质，保留关节自然形态，力学特性及稳定性。戚广秀等[21]认为相对于全髋关节置换，髋关节表面置换治疗股骨头缺血性坏死能在不增加创伤的基础上，减少术后切口大出血，同时提高随访Harris评分，值得推广应用。但是其较高的翻修率，笔者认为表面置换可以作为一种过渡性的治疗措施而不是最终的治疗方式，特别是年轻的患者。Mont建议[22]表面置换治疗股骨头坏死的适应证是:(1)Ficat和AletStageIII患者;(2)正侧位坏死角度之和>200(Kerboul法)或坏死面积>30%;(3)股骨头塌陷>2mm;(4)髋臼侧软骨完好。

全髋关节置换术的效果已经得到了广泛的肯定[23-26]一般认为非骨水泥型或混合型假体的中尧长期疗效优于骨水泥型假体[27]其假体组合多使用陶-聚乙烯材料，对于一些50岁以上塌陷较严重，ARCOⅢ期以上，或者出现了髋关节炎的患者更加为适用。

3小结

ONFH的手术治疗方案很多，其原理都是想要恢复坏死部位的血运以及对塌陷部位进行支撑，在治疗中应当根据患者的年龄，病因，病情的进展等综合考虑治疗方案。各种保头治疗在短期内有一定的疗效，但是髋关节的长期存活率还应当去进一步研究。而对于需要髋关节置换的病人，应尽量推迟患者的换髋时间，特别是年轻患者，随着手术方式和假体材料的进一步改进，假体的寿命将会不断延长，随着对ONFH病因学的进一步认识，一些生长因子的实验应用，或许会为解决这一疾病带来新的突破。

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