59例胎盘早剥的临床分析

59例胎盘早剥的临床分析

范敏

范敏（云南省昭通市第二人民医院妇产科云南昭通657000）

【中图分类号】R714.43+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）36-0137-02

【摘要】目的分析胎盘早剥漏诊、误诊原因，提高早期确诊率，降低母儿并发症。方法回顾性分析我院2009年-2011年胎盘早剥患者的临床资料。结果我院胎盘早剥发生率0.36%。急诊入院患者占46.2%，有明确发病诱因39例（66.9%），以妊娠期高血压疾病、胎膜早破、外伤性因素为主。临床表现主要为腰腹胀或腹痛、阴道流血、血性羊水。B超检出率66.9%。轻型胎盘早剥36例(61.0%),重型胎盘早剥23例（39.0%）。子宫胎盘卒中3例，弥散性血管内凝血（DIC)1例。剖宫产41例（69.5%），阴道分娩18例（30.5%），子宫次全切除1例。死胎9例，转诊29例。结论胎盘早剥临床表现易与先兆临产、临产或胎儿窘迫等混淆；后壁胎盘、发育异常的胎盘等发生胎盘早剥时，超声容易漏诊。

【关键词】胎盘早剥诊断临床表现

胎盘早剥难以预料，如何及早发现胎盘早剥一直是产科临床棘手的问题，如果胎盘剥离面积增大，病情发展迅速，会随时危及母儿生命。本文通过对我院胎盘早剥病例的临床资料进行回顾性分析，探讨其漏诊、误诊原因，以期在提高胎盘早剥的早期诊断，改善母儿预后的结局方面为临床提供参考。

1资料与方法

1.1一般情况2009年1月1日至2011年12月31日我院共分娩16196例，其中胎盘早剥59例，发病率为0.36%。年龄20-41岁，平均28岁，其中初产妇33例（55.9%），经产妇26例（44.1%）。发病时孕周≤28周7例（11.9%），28-34周10例（16.9%），34-37周13例（22.0%），≥37周29例（49.2%）。胎盘早剥分型及子宫胎盘卒中的诊断标准，依照曹泽毅主编的《中华妇产科学》（第2版）[1]。

1.2方法对59例术后确诊胎盘早剥孕产妇临床资料进行回顾性分析。采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用Mann_Whitney秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1入院时间59例胎盘早剥患者中28例患者入院时间为18时至次日8时之间，属急诊入院，占47.5%，接诊入院均为一线值班医生，住院总医师。

2.2诱因59例胎盘早剥患者中，有明确发病诱因者39例，占66.1%，其中妊娠期高血压疾病21例，外伤性因素8例，胎膜早破7例，脐带因素2例，羊水过多1例；不明原因者20例，占33.9%。

2.3临床表现59例胎盘早剥患者中，确诊组39例（66.1%），常见临床表现多为宫内死胎、腰腹胀或腹痛、阴道流血、血性羊水；漏诊、误诊组20例（33.9%），常表现为胎心异常、自发早产,合并2种及2种以上临床表现。见表。

59例胎盘早剥患者临床表现n(%)

腰腹阴道宫内血性自发胎心子宫≥2种临床

组别n胀/痛流血死胎羊水早产异常压痛床表现

确诊组395(12.8)7(17.9)6(15.4)5(12.8)12(30.8)2(5.1)2(5.1)32(82.1)

漏诊、

误诊组204(20.0)5(25.0)3(15.0)2(10.0)3(15.0)2(10.0)1(0.5)13(65.0)

2.4超声检查患者分娩前超声声像图阳性39例，检出率66.1%，主要表现为子宫壁与胎盘之间出现液性暗区、胎盘增厚处出现不均质回声团块等；其余20例无胎盘早剥超声特征性改变。

2.5分型轻型胎盘早剥36例（61.0%），重型胎盘早剥23例（39.0%）。

2.6分娩方式及母婴结局剖宫产41例（69.5%），25例术前考虑胎盘早剥行手术治疗，其中剖宫取死胎9例，术中检查胎盘均属重型胎盘早剥，有3例并发子宫胎盘卒中。9例剖宫取死胎患者中有6例住院前即诊断宫内死胎，3例为住院期间诊断宫内死胎（1例为重度子痫前期患者，住院治疗过程中胎死宫内，引产过程中出现宫缩强直、板状腹，超声检查提示前臂胎盘后液性暗区，行急诊手术；1例为足月孕，外院发现胎心减慢急诊来院就诊，行超声检查提示宫低不胎盘不均质回声，考虑胎盘早剥、胎儿生长受限、胎儿窘迫，家属及患者自动放弃胎儿，要求阴道分娩，引产过程中未闻及胎心，因肩先露行急诊手术；1例以先兆早产入院，给予宫缩抑制剂治疗，数小时后发现已经发生重度胎盘早剥及胎死宫内，行急诊手术）。阴道分娩18例（30.5%）。子宫次全切除1例，患者因待产过程中出现血性羊水急诊行剖宫产术，于重症监护观察过程中出现子宫收缩乏力，失血性休克再次手术行子宫次全切除术。1例胎盘早剥患者经超声检查确诊但放弃治疗自动出院，妊娠结局不详。母婴结局；孕产妇死亡0例；死胎6例；新生儿窒息5例，死亡0例，新生儿转诊6例。子宫胎盘卒中3例，DIC1例。

2.7诊断情况入院后根据患者临床表现及B超检查作出诊断者即为产前诊断，共39例，占66.1%。其余20例均为术中或产后才发现，漏诊、误诊率为33.9%。因临床症状不典型，术前均未考虑胎盘早剥，其中因其他手术指征行剖宫产时发现10例（胎儿窘迫6例，妊娠期高血压疾病3例，边缘性前置胎盘1例，），顺产后检查胎盘时发现为胎盘早剥10例。

3讨论

胎盘早剥是妊娠期产前出血的主要原因之一，国外平均发生率为0.5%，国内为0.46%-2.1%[1]，我院胎盘早剥发生率为0.36%。本文资料统计发现，33.9%患者因临床症状表现不典型而出现漏诊、误诊；这部分患者若不能及时判断和处理，将导致严重的母儿并发症，威胁母儿生命。

3.1胎盘早剥的早期诊断胎盘早剥孕产妇及新生儿的预后与处理是否及时有密切相关，时间越长，胎盘剥离面积越大，病情越重，出现并发症的危险性也越大。本组资料中，未能及早发现胎盘早剥的主要原因有：①胎盘早剥出现的临床症状多样，常见临床表现有腰腹胀和（或）痛、血性羊水、阴道流血等，而临床表现个体差异较显著，本文有10例患者术前因“胎儿窘迫”行急诊手术，术中检查胎盘发现系胎盘早剥所致。另外，胎盘早剥夜间急诊入院患者占47.5%，多数患者以腹痛、阴道流血等为首发症状，本文20例漏诊孕产妇中有10例胎盘早剥为夜间就诊，接诊人员均为一线值班医生或住院总医师，这说明胎盘早剥的漏诊、误诊不仅与胎盘早剥临床多样性有关，也与临床医师对胎盘早剥临床征象的认识不足及临床经验的缺乏有关；②对于胎盘剥离面积小，缺乏典型临床表现患者是早期诊断的难点，仅靠产后检查胎盘时才确诊。本组资料中10例为顺产后检查胎盘时确诊，产前均无板状腹、胎心异常、阴道流血等典型临床表现；10例因其他手术指征剖宫产时才发现，因此当孕妇出现频繁宫缩或胎心异常时，应警惕胎盘早剥的可能，应密切观察；③有研究发现胎盘早剥的首发临床征象至处理时限是胎盘早剥轻重程度的独立影响因素，即使是发生在院外的胎盘早剥，处理及时能避免重度胎盘早剥的发生以及胎死宫内等严重并发症。本组资料显示，重度早剥首发临床征象至处理时限长于轻度早剥组，资料中轻型胎盘早剥或抢救的重型胎盘早剥母儿预后较好，可见临床及时处理常重要。因此在临床工作中及早识别胎盘早剥并及时处理，尽量缩短首发临床征象至处理的时限，可减少母儿不良预后的发生率。

3.2胎盘早剥漏诊、误诊原因分析不典型胎盘早剥者是导致漏诊或误诊的最主要原因。本组资料观察部分患者无胎盘早剥典型临床表现或存在非单一临床表现，常在产后检查胎盘时发现。本组资料显示，2种以上临床表现者32例（82.1%）,其中以腰腹胀和（或）痛及阴道流血多见，极易与临产、先兆临产或先兆早产混淆，延误诊治。本组资料中，有2例以先兆早产入院，入院后给予宫缩抑制剂治疗，数小时后发现已经发生重度胎盘早剥及胎死宫内。胎盘早剥患者是禁用或慎用宫缩抑制剂的，这将掩盖疾病发展，误导临床医师判断和观察病情。本治疗有10例胎盘早剥患者因“胎儿窘迫”行子宫下段剖宫产术，因此对不明原因的胎心音异常等临床表现，医务人员应高度警觉，在待产过程中需结合患者临床表现、胎心监护、超声检查等动态观察，减少漏诊。

超声是术前诊断胎盘早剥的重要辅助手段，胎盘早剥的最早征象为底蜕膜区回声带消失[1]。若胎盘剥离继续进行，典型的声像图显示为胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性暗区，胎盘异常增厚等。但当其遇到一些复杂情况时，超声漏诊、误诊率增加。罗红等[2]报道四川大学华西医院产前超声诊断胎盘早剥诊断符合率61.4%，漏诊率33.3%，误诊率5.3%。本资料中，分娩前胎盘早剥超声声像检出率为66.4%，因此，超声报告阴性者并不能完全排除胎盘早剥，对可疑患者需动态B超监测了解胎盘变化情况，如发现胎盘增厚、胎盘后液性暗区、胎盘后混合性包块、胎盘上缘或边缘血肿等情况，应及时处理。

参考文献

[1]曹泽毅,主编.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：426-430.