老年病人原发性高血压患者的内科治疗

老年病人原发性高血压患者的内科治疗

张耿

张耿（海口市琼山人民医院老年病科571100）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0205-02

原发性高血压为老年人的常见病和多发病，是导致老年人脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭和主动脉夹层等病变的重要原因。原发性高血压的高发病率、高致残率和高病死率严重影响老年人的健康和生活质量。

1临床表现

绝大部分老年高血压都是缓进型，其起病和发展缓慢，病程长达数年至二三十年以上。不少患者年轻时血压一直正常，步人老年后发生高血压。

1.1早期症状高血压早期症状多不明显，易被忽略，有的患者可出现不规则头痛，非旋转性头晕，心悸，精神不集中或颈后疼痛等症状，程度不重，或在被告知有血压增高时才有所感觉。有些人自觉记忆力减退、失眠或耳鸣。

1.2体格检查体格检查时应特别注意心脏左界扩大，心律失常，心前区或心底收缩期杂音，有无主动脉瓣膜杂音或主动脉第二音亢进。甲状腺触诊，腹部有无肾脏肿大，听诊腹主动脉和股动脉有无杂音。腰围、体重指数、下肢水肿、足背动脉搏动和神经系统损害征象。

1.3高血压危象在高血压病程中，由于周围血管阻力突然上升，血压骤升，出现头痛、烦躁、眩晕、呕吐、心悸、视力模糊甚至抽搐。伴靶器官病变者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。收缩压可高达34.7kPa(260mmHg)及(或)舒张压高达16.0kPa(120mmHg)以上。发作一般历时短暂，控制血压后病情好转，但可复发。危象发生时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。

1.4顽固性高血压常见“顽固性”高血压的原因有：钠摄入过多或利尿剂应用不充分，服药不规范或不合理联合用药，应用肾上腺皮质类固醇、非甾体抗炎药，环氧化酶-2(COX-2)抑制剂(如罗非昔布)，应用影响血压的药物如麻黄素滴鼻液、苯乙醇胺、环孢菌素、促红细胞生成素、右旋糖酐生理盐水静脉注射或甘草等。如能除外上述因素尚需考虑肾脏损害。

2治疗

2.1高血压病的治疗目标

2.1.1将血压控制在正常范围内，目标是使收缩压降至18.7kPa(140mmHg)以下，舒张压降至12.0kPa(90mmHg)以下，老年患者同此。若按自测血压计算，日间收缩压要求下降比门诊血压低1.3～2.0kPa(10～15mmHg)，舒张压下降比门诊血压低0.67～1.3kPa(5～10mmHg)。合并糖尿病的高血压患者，收缩压应降至17.3kPa(130mmHg)以下，舒张压降至11.3kPa(85mmHg)。

2.1.2防止或延缓靶器官损害，最大限度地降低病死率和致残率。

2.1.3提高生活质量。

2.2治疗策略

按危险程度分层，对很高危和高危患者，无论其经济条件如何，必须立即开始对高血压和并存的危险因素和临床情况进行治疗，对中危患者观察3～6个月，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗，对低危患者，监测血压和其他危险因素6～12个月，然后决定是否开始药物治疗。

对于不了解病史，单凭1～2次门诊偶测血压偏高者，不宜立即给予药物治疗。此种短期行为将影响高血压的诊断和治疗。

2.3非药物治疗

对所有高血压的患者，不论是否采用药物治疗，都要采取非药物措施，主要是合理的生活方式。

2.3.1减轻和控制体重建议将体重指数控制在24以下，体重每减轻10kg，收缩压可能降低0.67～1.33kPa(5～10mmHg)。超重10%以上的高血压患者，体重降低5kg，血压明显降低，且有助于改善伴发的危险因素如2型糖尿病，高脂血症胰岛素抵抗和左心室肥厚。减轻体重可能降低交感神经系统兴奋性，改善机体对胰岛素的敏感性。减轻体重的方法是减少每日摄食的总热量和脂肪含量，后者占每日摄入总热量的25%以下，酌增动物蛋白含量(占蛋白质总量的25%)，可能降低血压0.93～1.87kPa(8～14mmHg)。

2.3.2合理膳食减少钠盐摄入，可能降低血压0.27～0.93kPa(2～8mmHg)。WHO建议每日钠摄入量应少于2.4g(相当于氯化钠6g)，味精含钠亦应估算在内。多食含钾丰富的水果(如香蕉、橘子)和蔬菜(如油菜、芹菜、香菇、大枣)以增加钾的摄入。增加钙的摄入，可能也对降低血压有帮助。

2.3.3增加体力活动可能使高血压患者血压下降0.8～1.5kPa(6～11mmHg)，此种血压下降独立于体重减轻。中老年人高血压患者可选择散步、慢跑、上楼梯或太极拳等轻松的活动，每日30～60min。禁忌进行无氧运动(即屏气、用劲)如举重、俯撑、单双杠和倒立等项目，运动强度因人而异，可用心率进行监测，心率不宜超过110次/分。

2.3.4戒烟、限酒吸烟对人体危害极大，可加速血管硬化，戒烟限酒可使血压显著降低，每日饮用葡萄酒量不宜超过60ml。饮酒后如有加压效应，则应完全戒酒。为减少烈性酒对高血压患者的危害，医学家曾建议酗酒者改饮小量红葡萄酒以代替烈酒，因此酒商便大肆宣传葡萄酒的益处，令人误解为饮用葡萄酒有益健康，以致使有些素无酒癖者开始练习饮酒，实属误会。

2.4药物治疗

2.4.1利尿剂：用于高血压治疗已近半世纪，其价格低廉，降压作用稳定，小剂量应用耐受性良好，可在一定程度上减少心血管病的发生率和病死率，降压机制可能是利钠和减少血容量，从而使心排出量下降，以及可能有直接扩张血管的作用。利尿剂主要作用于轻中度高血压，尤其老年高血压或并发心力衰竭时常用于降血压的利尿剂包括双氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶、氯噻酮、吲哒帕胺、布美他尼、阿米洛利等。双氢氯噻嗪，12.5～25mg，每日1～2次。常见不良反应有低血钾、胃肠道反应、偶见皮疹及血小板减少、高尿酸血症、糖耐量降低、低钠低氯。肾功能损害者慎用。螺内酯是保钾利尿剂，每次20mg，每日3～4次。不良反应可引起头痛、嗜睡、精神混乱运动失调、皮疹等，还可引起低钠血症、高钾血症。肾功能衰竭病人及血钾偏高者忌用。

2.4.2β受体阻断药：有效、安全、价廉。作用机制是选择性抑制β1肾上腺素能受体使心排出量减少，肾素释放减少，去甲肾上腺素释放减少，血管运动中枢兴奋性降低，β受体阻断药主要作用于轻、中度高血压，尤其是静息时心率较快或合并阵发性心房性心动过速以及合并冠心病、心绞痛的高血压患者。常用于治疗高血压的β受体阻断药包括非选择性β受体阻断药：普萘洛尔，每次5～10mg，每日3～4次。常见不良反应有恶心、呕吐等胃肠道反应及乏力、嗜睡、低血压、心动过缓等反应；特别是心血管方面的副作用如心动过缓、低血压、充血性心力衰竭等，应严加注意。心源性休克、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、糖尿病者慎用。β1受体阻断药有美托洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、噻吗洛尔等。美托洛尔12.5～100mg，每日2次，宜从小剂量开始，逐渐加量。偶有胃肠道不适。头痛眩晕、失眠、恶心等反应。明显心动过缓、高度房室传导阻滞和心源性休克者忌用。a及β受体阻断药有卡维地洛、拉贝洛尔。

3预防

预防高血压最有效的办法是组织社区的防治，采用“高危人群策略”(只对高血压患者进行检查、治疗以减少并发症)和“全人群策略”(对全体人群进行预防减少发病)相结合的方法，由当地政府领导，基层社区组织和卫生人员组成三级的防治网，开展健康教育。培训人员，改善环境，检出和治疗患者。对危险因素进行监测并对社区防治工作进行定期评估。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部心血管病防治研究中心.中国高血压防治指南(2005年修订版)[M].北京:人民卫生出版社,2006:85.

[2]徐东珍.老年性高血压100例治疗体会[J].吉林医学,2010,9(31):27.

[3]刘汴生,张思雄.老年高血压[J].实用临床老年病学,2001,1(1):85.