Piggybacklens治疗重度圆锥角膜疗效观察

Piggybacklens治疗重度圆锥角膜疗效观察

余素英雷先明董万江

余素英雷先明董万江（绵阳万江眼科医院四川绵阳621000）

【中图分类号】R722.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）38-0045-03

【摘要】目的探讨Piggybacklens(软性接触镜与硬性接触镜的组合使用)对重症圆锥角膜的视力矫正与治疗效果。方法观察10例重症圆锥角膜，角膜变形严重无法单独使用RigidGasPermeableContactLens(RGP,硬性透氧性角膜接触镜)的10只眼采用了Piggybacklens。随访时间1～15个月。结果矫正视力达0.7以上的9只眼占90%，0.4以上10只眼的达100%，明显优于框架眼镜和单独使用RGP.戴镜时间每日平均10小时，无明显角结膜并发症出现。Piggybacklens戴用后角膜散光度平均减少1.50～3.00D，角膜形状明显扁平化。Piggybacklens明显改善了配适状态，提高了矫正视力和舒适度。结论在严密观察下，Piggybacklens对重症圆锥角膜的高度屈光不正矫正效果良好。

【关键词】Piggybacklens圆锥角膜RGP硅水凝胶疗效观察

圆锥角膜就其发病机制目前主要有两种假说：上皮学说和角膜基质学说，主要因为细胞凋亡和胶原纤维的形态和排列关系的改变而引发角膜机械抗力的改变和变薄。临床见的大量的患者都有不当揉眼史和不当的隐形眼镜配戴史，准分子激光手术损失过多的角膜厚度也是主要的诱发因素之一。圆锥角膜临床上分为两种：原发性圆锥角膜和继发性圆锥角膜。

原发性圆锥角膜是一种不明原因的角膜疾病，多发生在青年人，早期无任何症状，称亚临床圆锥角膜；该病呈进行性发展，到后期视力明显下降且不能矫正，晚期需做角膜移植治疗。由于圆锥角膜亚临床期无任何症状，易被漏诊，发展到临床期则难以治疗，所以圆锥角膜重点在于预防和早期诊断和治疗，以防止进一步发展。

继发性圆锥角膜多见于准分子激光术后。亚临床圆锥角膜是手术的禁忌，如果术前没有发现，手术使角膜进一步变薄，将导致角膜抗压力能力进一步降低，从而加速圆锥角膜的发展；对于正常角膜来讲，如果准分子激光手术过多的切削角膜组织，使角膜厚度保留较少，原来正常的眼内压会引起角膜向前膨出继发圆锥角膜；除此之外还有一种圆锥角膜体质，到一定年龄才发病，准分子手术可加速其病程，这种较为少见。

配戴RigidGasPermeableContactLens(RGP,硬性透氧性角膜接触镜)，是目前经世界权威眼科专家公认的治疗圆锥角膜最安全、可靠的非手术矫治方法。90%以上的圆锥角膜患者可因配戴这种镜片使病情得到很好的控制。对于一名单纯近视、散光的患者，与配戴框架眼镜和软性隐形眼镜相比，RGP眼镜对散光矫正更为完全，达到的矫正视力更佳。况且对于圆锥角膜这类不规则散光的患者，一般的框架眼镜和软性隐形眼镜是很难矫正的，RGP镜片就是他们最好的选择，而目前针对圆锥角膜患者特殊设计的RGP镜片，在保证疗效和安全性的前提下，提高了配戴后的舒适性。RGP的高透氧性和戴镜时良好的泪液循环，使其不会对角膜造成不良影响，甚至影响角膜的生理代谢。一些重症圆锥角膜病人戴上RGP后定位很差，或角膜上皮反复糜烂，脱落，或无法忍受RGP导致的异物感，但还没有找寻到角膜供体时，我们可以尝试使用Piggybacklens(软性接触镜与硬性接触镜的组合使用)来处理。下面就我院使用Piggybacklens对重症圆锥角膜病人治疗的疗效进行报道。

1材料和方法

1.1观察对象10例患者因视力显著降低，来为本院寻求治疗方法。在裂隙灯下观察到角膜改变后经行角膜地形图、角膜曲率检查，诊断为重症圆锥角膜的病例。其中6例有SoftContactLens(SCL,软性隐形眼镜)配戴史，1例有HardContactLens(HCL，硬性隐形眼镜)配戴史。男6例，女4例，男女比例3∶2，双眼发病6例。10例中8例为11～25岁的青少年，占80%。

1.2方法

1.2.1初诊病例均常规行裂隙灯显微镜，眼压，眼底检查，拍摄眼角膜改变，电脑验光仪测屈光度，角膜曲率计测量角膜散光、角膜曲率半径，综合验光，记录裸眼视力，矫正视力，并做角膜地形图检查。根据屈光状况、角膜形态，选择度数、基弧、直径适当的RGP试戴。试戴20～50分钟初步适应后滴荧光素，裂隙灯下观察配适状态、角膜反应；因镜片无法稳定在角膜，或患者无法耐受RGP，试用SCL+RGP(Piggybacklens)的方法；重度圆锥角膜1只眼初期使用RGP，戴镜数月后因反复出现角膜上皮糜烂，角膜瘢痕加重，病人自觉疼痛难以忍受（图1-4），改换Piggybacklens；SCL是使用博士伦纯视(PV)镜片,含水58%,Dk/t为110,月抛型作为基底。

处方后就RGP和SCL的使用、护理、保管、注意事项等培训患者；取镜片时再次培训，建议戴镜时间，预约复查时间。

1.2.2戴镜后一周、一个月及以后每隔2～3个月定期复查。

常规查戴Piggybacklens的矫正视力，裂隙灯下检查配适状态，结膜、角膜有无不良反应，有无损伤，镜片有无划痕、破损、污染、沉着物、变色等，询问有无充血、眼痛、流泪、异物感等自觉症状。镜片有无滑脱，移位以及清洁护理镜片中的一些问题。

一个月后，每次复查尚需摘镜测角膜散光度、角膜曲率半径。三个月后建议复查角膜地形图，根据角膜屈光度变化建议更换镜片，观察期为1～15个月。

2临床结果

2.1角膜形态的改变及角膜地形图

2.2角膜曲率的变化

角膜平坦K值平均为50.05±5.75，角膜陡K值平均为61.00±6.00，SRI为3.30±0.50，SAI为5.68±1.98。戴Piggybacklens三个月后大部分病例角膜K值有所降低(2D～5D)。

2.3角膜散光度的变化

圆锥角膜患者初诊时的角膜散光度：-5.00D～-7.00D的7只眼，占70%；-7.00～-8.75D的2只眼，占20%；-9.00D或以上的1只眼，占10%。部分病例配戴Piggybacklens后角膜散光度有所降低，见表1。

表1部分病例配戴RGP后角膜散光度降低情况

2.4框架眼镜和RGP、Piggybacklens矫正视力比较

三种眼镜矫正视力的比较表明Piggybacklens矫正视力优于RGP和框架眼镜，见表2。

表2三种眼镜矫正视力比较

2.5戴镜时间、自觉症状和体征

戴镜一个月以上复诊病例10例，每日平均戴镜时间10.5±2.2小时。其中6例每日平均戴镜时间5～9小时，10～13小时4例，无戴镜过夜。

戴镜初期出现的异物感、充血、流泪等症状一般在一周内好转。戴镜5个月以上的个别病例主诉戴镜时间10小时以上时出现轻度眼干不适感，嘱其使用人工泪液后消失。在户外活动较多的患者中时有主诉灰尘易进入镜片下方，刮风天气尚需使用风镜。1例主诉轻度痒感，仅见睑结膜轻度充血，乳头增生(+)，其余无明显自觉症状。出现角膜上皮表层点状剥脱1例，有些是在戴镜前即已存在的角膜改变，配合点眼液治疗均能坚持戴镜，并无病变加重。未发现有广泛角膜上皮糜烂、角膜浸润、角膜新生血管、巨乳头性结膜炎、虹膜炎等并发症。

2.6RGP镜片更换频率及原因

戴镜1个月以上有复查记录的10例中，1～2个月更换镜片有0只眼，3～5个月0只眼，6～8个月1只眼，9～11个月1只眼，12～15个月2只眼。2只镜片因丢失，2只镜片因破损重新配制，其余均在医生的建议之下更换RGP的BC和度数。未发现镜片有变形、变色、明显的沉着物，仅个别病例因清洁护理不当，表面有轻度污损，经技术人员研磨、清洗后可继续戴用。

2.7舒适度

戴镜20分钟病例10例，对病人自觉舒适度比较

3讨论

如何利用接触镜有效地矫正圆锥角膜的不规则性散光，抑制病变发展，国外已见有许多有关的报道［1～3］。目前治疗圆锥角膜的方法有配戴角膜接触镜，角膜热成形术，表层角膜成形术，深层层间角膜移植术，全层角膜移植术［4～6］。相比之下，对轻、中度的圆锥角膜选择RGPCL应是最常用、最有效的方法［7］。

Piggybacklens戴在已丧失正常形状和表面精度的圆锥角膜上，形成RGP-泪液-SCL-泪液-角膜这一新的光学系统，可较好地矫正角膜不规则性散光，与RGP、框架眼镜比较，具有优越的光学特性。在这组研究病历中，框架眼镜获矫正视力0.1～0.3有7只眼，占70%，0.4～0.6有3只眼，占30%；RGPCL矫正视力为0.1～0.3有1只眼，占10%，0.4～0.6有6只眼，占60，0.7～0.9有3只眼，占30%；Piggybacklens矫正视力达0.4～0.6有1只眼，占10%，0.7～0.9有5只眼，占50%，＞1.0有4只眼，占40%；这充分肯定了Piggybacklens对重症圆锥角膜的矫正效果。

临床观察显示，绝大多数病例可耐受10小时以上戴镜，而且无一例出现明显自觉症状、角结膜并发症，说明选择使用Piggybacklens对角膜、结膜干扰少，既可充分发挥RGP的光学矫正效果，又能保证良好的舒适度和安全性。

通过复诊观察发现，戴Piggybacklens后角膜曲率半径逐渐增大，RGP的BC亦相应增大，角膜散光度及近视度逐渐减少，通过更换镜片，1年仍有变化。表明Piggybacklens对重症圆锥角膜有较好的矫形作用，因而可有效地改善病变并且防止重症圆锥角膜的进行和发展。

无论原发性与继发性圆锥角膜，某些中重度疑难病例均可利用高透氧材料组合的PiggybackLens有效解决，既可不同程度提高矫正视力，提高舒适度和安全性，延长戴镜时间，又可进一步提高角膜塑形效应。以往PiggybackLens由普通水凝胶SCL个RGP组成，其最大的问题是双重镜片明显降低了透氧性能，长期戴镜可能会干扰角膜的生理代谢，出现角膜慢性缺氧的反应，如角膜微水肿、角膜新生血管、角膜上皮点染、角膜知觉下降、角膜内皮细胞的形态变异等，而且对泪膜的干扰还会令患者出现眼部干燥等不适的症状。目前采用高含水，抛弃型或频繁更换型软性接触镜（DSCL）作为基底，或可考虑使用硅水凝胶镜片，优点是DK值高，弹性度好，表面张力强，上面RGPCL不易脱落，更换频率高，减少了污染和沉淀，利于发挥SCL的治疗效果。常用含水量58%和66%，屈光度-1.00D，直径14mm的SCL。戴上SCL后会发现角膜形态有不同程度的改善，角膜曲率半径增大，不规则性降低。

其他一些研究报告还指出，PiggybackLens主要用于中重度圆锥角膜，不能很好耐受RGP，异物感和眼干等症状明显的病例。更换后可获得约85%患者的满意，能成功全天戴镜；矫正视力与以往单纯RGP视力相比，60%提高，25%不变，15%下降；舒适度较以往75%提高，15%不变，仅10%降低；而且角膜染色也明显减少［8］。

透氧问题：硅水凝胶SCL与高透氧RGP组合的PiggybackLens是近几年临床应用的新进展。透氧性能上硅水凝胶SCL可达普通水凝胶SCL的4-6倍，高透氧RGP的透氧性也为以往RGPCL的2-3倍，为圆锥角膜患者验配带来了很大的福音［9］。

护理问题：PBL由两种不同材料的镜片组成，因而使用2套不同的护理用品清洁保管，处理上比较麻烦。而且护理不当镜片容易污损，出现沉淀，产生眼部刺激等。所以必须切实指导、监督患者遵从正确的程序和方法处理镜片，定期复诊，定期检查镜片，及时更换镜片。

与RGP相比，患者感觉明显增加了舒适度，矫正视力与配适状态也有不同程度的好转。通过检查比较，我们认为这种镜片弹性、成形性较好，可使角膜的不规则表面得到一定的改善，而且价格低，患者易于接受。对某些不能顺利使用RGP又不具备条件接受角膜移植手术的重症病例，尝试Piggybacklens不失为一种积极、可行的矫正手段。但这种方法目前还存在一些问题，由于是两种镜片的组合戴用，势必降低了镜片的透气性，长期使用可能会对角膜的代谢活动产生影响，加重角膜负担，同时也可能会对眼表面泪液层的厚度、生理性状产生一定的影响。另外，镜片的清洁、保管、护理更为复杂，费用增加。

另外，可以考虑全层角膜移植术，其适应证为双眼性，发病早，发展迅速，出现急性水肿性改变，前弹力层破裂呈网目状，圆锥呈现钝状突出，RGPCL配戴困难，矫正视力欠佳者［7］。戴RGP期间，如若出现明显的异物感，疼痛，矫正视力下降至0.5以下，戴镜时间不能保持6个小时，病变区混浊加重，镜片频繁脱落时，亦应积极考虑施行角膜移植术。

参考文献

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[9]谢培英.《图释圆锥角膜》148.