光学相干断层成像（OCT）评价冠状动脉分叉病变介入治疗的疗效观察

光学相干断层成像（OCT）评价冠状动脉分叉病变介入治疗的疗效观察

王向明1杜立峰1李莉1侯宏丽1武保华1于波2侯静

王向明1杜立峰1李莉1侯宏丽1武保华1于波2侯静波2孟令波2

（1黑龙江省鹤岗市人民医院心内科154101;2哈尔滨医科大学附属二院心内科150001）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0059-03

冠状动脉分叉病变的介入治疗，一直是冠状动脉介入治疗中的难点。分叉处病变特征是影响介入治疗策略的选择及其预后的主要因素。分支（SB）闭塞或狭窄加重是其面临的主要问题，分支闭塞最主要的原因是斑块移行、分支血管开口弹性回缩、夹层、痉挛、栓塞。由于冠状动脉造影(CAG)对于血管开口和分叉处病变的反映存在诸多缺陷，尤其不能准确反映形态学特征，导致其在正确反映分叉病变的狭窄程度、病变分型以及分析介入治疗并发症等方面存在不足与偏差。如果在介入治疗前能准确的检测斑块负荷、预测斑块移行情况，并在介入治疗后准确的检测支架贴壁、覆盖情况及分支受累情况，则可以采取最佳介入治疗策略，使得对貌似复杂的分叉病变操作途径简单化,并可提高分叉病变介入治疗的成功率,降低并发症,降低远期心脏事件的发生率。

目前临床习惯用Lefever分类法将分叉病变分为4型，①1型病变：通常称之为“真性”分叉病变，病变范围累及主干分叉处及其邻近部位，以及分支血管的开口。此类型病变在干预主支时易发生分支开口狭窄加重，易出现斑块移动现象。②2型病变：病变范围累及分叉处主干近端和远段，但不累及分支血管开口。③3型病变：病变仅局限于主干分叉前，没有累及主干远端及分支开口。这种病变被认为是分叉病变，是因为冠脉支架植入到分叉前，往往因斑块移动引起分支或合并主支远端狭窄。④4型病变：病变位于分叉处两支血管的开口部，但分叉近端没有病变，常分为4a型（主干远端病变，但未累及分支开口）、4b型（分支开口病变，未累及主干）、4c型病变（主支远端和分支开口部病变，未累及主支近段）三个类型。

冠状动脉内光学相干断层成像(opticalcoherencetomography，OCT)是一种新的高分辨率断层成像模式，它将光学技术与超灵敏探测器合为一体，应用现代计算机图像处理，是一种新兴的断层成像诊断技术。OCT技术的原理是使用能量束在血管腔内进行3600周向扫描，获得血管横断面图像，它采用低相干的近红外光线从组织反射回来的不同光学特征进行组织分析成像，成像速度快，最大优势在于它的高分辨率，到目前为止，它是最高分辨率的血管内成像技术，分辨率大约为10μm，比血管内超声成像分辨率高10倍，接近观察到组织水平。OCT成像导管导管内仅有单一光纤维组成，不需要传感器，因而成像导管小，目前最小导管直径为0.014英寸，所以这种新成像技术除了能检测出大多数IVUS能检测出的结构特征，还提供另外的更详细的结构信息包括撕裂的内膜、腔内血栓、球囊引起夹层的深度、切割球囊的切口、组织脱垂、和内膜增生等。本研究通过对冠状动脉介入治疗的病人在造影后行OCT检查以了解斑块的性质及稳定性，进一步指导治疗，支架治疗即刻可以了解支架贴壁等情况，及时采取相应的治疗策略，减少支架后再狭窄发生。经过观察随访1年，取得了满意的临床效果。现将全部技术工作报告如下：

一、病例选择标准

（一）入选标准：

行冠状动脉造影（CAG）证实为冠状动脉真性分叉病变，且血管管腔狭窄>75%、无严重钙化，主支血管直径>2.5mm、分支>2.0mm，需行冠脉支架植入术者。

（二）排除标准：

1.有抗凝药物过敏或不能应用者。2.心功能Ⅲ级以上者。3.患肿瘤疾病者。4.冠脉支架术中出现并发症，如夹层形成、严重心律失常者。5.有肝肾功能明显损害者。6.有甲状腺疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病者。

（三）病例选择：

选取2009年6月至2010年6月，在我院行冠脉造影（CAG）证实为冠状动脉真性分叉病变，并且需要介入治疗的52例病人。其中男性35例，女性17例，年龄46—78岁，平均64.7±9.8岁。随机分为OCT检测组（即试验组）26例和对照组26例。全部患者均有明显心肌缺血的临床症状，其中不稳定型心绞痛39例（%）、稳定型心绞痛6例（%）、陈旧心肌梗死7例（%）。两组基本临床资料见表1。

二、研究方法

选取2009年6月至2010年6月，在我院行冠状动脉造影证实为冠状动脉真性分叉病变，并且需要介入治疗的病人，随机分为OCT检测组（即试验组）和对照组。签署该研究的知情同意书。试验组在介入治疗前进行OCT检测，决定介入治疗策略，介入治疗即刻再次评价治疗效果，如果介入治疗效果不佳者，则即刻进行修正或者补救。研究观察指标:观察有无富含脂质斑块、薄帽纤维粥样斑块、斑块破裂、血栓，并测定病变狭窄程度。介入治疗即刻复查OCT，再次评价治疗效果，观察有无支架杆贴壁不良、血管夹层、组织脱垂。对照组，常规行经皮冠状动脉腔内支架植入术（PCI），术后行OCT检测，观察有无支架杆贴壁不良、血管夹层、组织脱垂。研究终点：靶病变再狭窄，靶病变管腔闭塞，病人死亡。两组病人均随访1年，比较两组术后1年的再狭窄情况。

三、技术路线

PCI术：所有患者术前常规服用阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。术前狭窄判定：需注入硝酸甘油后再行CAG。每一处病变必须通过多角度（至少相差30度）的投照，完全展示病变情况。本研究分叉病变根据病变情况采用TAP技术或必要性分支置入支架两种操作方法。TAP技术步骤：边支导丝保护，球囊预扩张，先于主支置入支架后，保留支架球囊于支架内，通过支架网眼置入分支支架，分支支架突入主支支架内l-2mm。边支支架释放后，稍回撤边支支架球囊和主支支架球囊行对吻扩张。必要性支架术步骤：边支导丝保护，球囊预扩张，主支置入支架后，主支和边支对吻球囊扩张。治疗结束后，至少需要有两个与介入治疗前相同的靶病变透视角度造影图像。

行OCT检查采用经右桡动脉或股动脉途径，冠状动脉介入治疗结束后，沿0.014英寸的导引钢丝送入4FHelios阻断球囊导管(LightlabImaging公司)至血管远端，退出导引钢丝，送入1.4F成像导丝至目标部位，并与OCT系统(LightlabImaging公司)相连，在目标部位近端用低压力泵(0.3～1.0个大气压)(美国LightlabImaging公司)扩张Helios阻断球囊，阻断血流，并通过Helios阻断球囊导管用林格氏液以0.5～3.0ml／s的速度注入冠状动脉内，排除目标血管的血液后进行OCT成像。启动OCT系统，通过视频显示器实时成像，成像导丝以3mm／s速度自动回撤并动态成像，每次成像血管长度30～45mm，根据情况可对血管远、中和近段血管进行成像。检查结束后迅速负压回吸阻断球囊并停止冲洗。检查过程中严密观察患者的症状、心电图改变及有创动脉压力。若对获取图像质量不满意可重复查。

OCT图像分析：OCT检查结束后即可调阅储存的图像资料，应用OCT系统内的软件进行定性与定量分析，分析有无富含脂质斑块、薄帽纤维粥样斑块、斑块破裂及血栓，分析病变狭窄程度（最小管腔直径/参照管腔直径），如为支架内再狭窄，则测量最大内膜增殖厚度、管腔直径再狭窄以及截面积再狭窄等情况；如果植入支架则重点分析支架周围组织结构改变，包括支架杆贴壁不良、血管夹层、组织脱垂等，并测定脱垂至血管腔内组织的最大面积。OCT评价支架杆贴壁不良是指支撑杆与血管壁之间有明显的分离。组织脱垂定义为血管壁组织通过支架网眼突入管腔内。

四、统计学分析

数据分析采用SPSS16.0软件进行，计量资料以(x±s)表示，采用t检验；率的比较采用x2分析，当n<40或T<1时用Fisher概率统计。P<0.05为差异有统计学意义。

五、结果

1.两组患者临床基线特征比较

共52例患者入选，两组临床基线特征比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。见表1。

表1两组基础资料的比较

2.两组患者分叉病变特征比较

两组患者分叉病变类型、主支血管及分支血管长度及内径、远端夹角差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。见表2①②。

表2两组患者分叉病变特征比较①

注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；D1：第一对角支；D2：第二对角支；OM：钝缘支；PD：右冠状动脉后降支；PL：右冠状动脉左心室后支

表2②两组患者分叉病变特征比较

3.OCT组术前行OCT检查结果

OCT组26处分叉病变，病变狭窄程度均>70％，其中3处为支架内再狭窄，7处分叉血管发现斑块破裂，5处分叉血管发现血栓形成。支架内再狭窄的3例患者是分别在10、14、38个月前行的支架置入术，此次OCT检查示支架后最大内膜增殖厚度分别为0.69mm、0.94mm、1.08mm，直径再狭窄分别为37.43%、42.18%、48.17%，截面积再狭窄分别为59.62%、62.18%、68.14%。26例患者共发现富含脂质斑块38处、薄帽纤维粥样斑块11处(平均纤维帽厚度0.06mm)。

4.两组患者术后OCT观察比较

OCT组26处分叉病变共植入支架48枚。术后再行OCT检查，均成功完成并获取满意图像，所有支架均充分覆盖病变，有9枚支架可见不同程度组织脱垂，平均最大组织脱垂面积为0.12±0.04（0.08-0.16）mm2。有4枚支架共9个支架杆贴壁不良，距血管壁的距离>0.20mm，对这4枚架用高压球囊进行了后扩张处理，OCT复查支架杆贴壁良好。

对照组25处狭窄程度>70％的分叉病变行介入治疗，共植入支架45枚。术后行OCT检查，均成功完成并获取满意图像，有18枚支架可见不同程度组织脱垂，平均最大组织脱垂面积为0.44±0.32（0.12-0.76）mm2。有9枚支架共17个支架杆贴壁不良，距血管壁的距离>0.20mm，对这9枚支架用高压球囊进行了后扩张处理，OCT复查支架杆贴壁良好。另有3枚支架部分支架杆未能完全封闭血管壁上的夹层，其内可见血管内的血栓，均未进一步处理。26处分叉病变中的另1处（%）由于病变狭窄程度<70%,斑块稳定，未行PCI治疗，予口服药物治疗。

5.两组再狭窄发生情况比较

两组术后12个月均行冠脉造影检查：两组主支血管血流TIMI3级、主支残余狭窄>30%差异无统计学意义（P>0.05）,但OCT组术后12个月分支血管残余狭窄>50%较对照组少（P<0.05）,OCT组分支血管TIMI3级数较对照组多（P<0.05）见表3。两组均未发生严重心脏缺血事件（ST段抬高或非ST段抬高的心肌梗死、猝死等情况）。

表3术后12个月冠状动脉造影情况(例)

六、讨论

冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支、分支部位同时或分别存在严重狭窄，冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口部位，分支血管对于该患者心脏功能有明显价值（与症状有关、存在大量存活心肌、提供侧支循环或对左心功能意义重大等）的病变，在介入治疗过程中不宜丢失。分叉病变手术成功率较低，术中发生分支血管急性闭塞或严重狭窄概率高，手术后发生并发症的风险亦高，导致术后主要心血管事件（MACE）和靶病变血运重建（TLR）发生率增高[1]，因而分叉病变是PCI术后支架内血栓的独立危险因素，远期安全性问题至今仍未完全解决。

本研究采用随机对照的研究方法，比较了冠状动脉真性分叉病变在介入治疗前行OCT检测并决定介入治疗策略，与直接行介入治疗两组介入治疗即刻的治疗效果，及两组术后1年的再狭窄情况。OCT组术前行OCT检查结果示26处分叉病变，病变狭窄程度均>70％，其中支架内再狭窄3处（支架后最大内膜增殖厚度分别为0.69mm、0.94mm、1.08mm），斑块破裂7处，血栓形成5处。共发现富含脂质斑块38处、薄帽纤维粥样斑块11处(平均纤维帽厚度0.06mm)。OCT组与对照组分别植入支架48枚、45枚。术后均行OCT检查，不同程度组织脱垂分别为9枚（19%）、18枚（40%），平均最大组织脱垂面积分别为0.12±0.04（0.08-0.16）mm2、0.44±0.32（0.12-0.76）mm2。支架杆贴壁不良分别为9个、17个。两组术后12个月冠脉造影示两组主支血管血流TIMI3级、主支残余狭窄>30%差异无统计学意义（P>0.05）,但OCT组术后12个月分支血管残余狭窄>50%较对照组少（P<0.05）,OCT组分支血管TIMI3级数较对照组多（P<0.05）。说明OCT组与实验组对冠状动脉主支血流影响无差异，但对分支血管，两组却存在差异。进一步说明行OCT检查并指导治疗对减少冠脉介入后的靶病变血运重建有着重要的意义。

OCT不但能了解血管壁的解剖结构和血管的形态学，还能了解斑块性状、血栓、夹层、组织碎片等[2]，OCT在指导支架的置入过程中，比IVUS能更准确地反映支架的定位、夹层、组织脱落碎片|及支架的对称性。Eberhard等[3]的研究表明，OCT能清楚识别支架基质及内膜的增生程度，对判断再狭窄有重要价值。在药物洗脱支架时代，OCT能清除识别支架置入后的支架贴壁情况和内膜增生程度[4]。OCT在临床应用现处于起步阶段，凭借其近似于组织活检的良好图像分辨率，使人们有理由相信OCT在心血管领域会有更大的应用价

参考文献

[1]IakovouI,GeI,ColomboA.Contemporarystenttrearmentofcoronarybifurcation[J].JAmCollCardiol,2005,46(8):1466-1455.

[2]GerckensU,BuellesfeldL,McNamaraE,etal.Opticalcoherencetomography(OCT).Potentialofanewhigh-resolutionintracor-onaryimagingtechnique[J].Herz,2003,28(6):496-500.

[3]GrubeE,GerckensU,BuellesfeldL,etal.Imagesincardiovascularmedicine.Intracoronaryimagingwithopticalcoherencetomo-gramphy:anewhigh-resolutiontechnologyprovidingstrikingvisualizationinthecoronaryartery[J].Circulation,2002,106(18):2409-2410.

[4]TakanoM,InamiS,JangIK,etal.Evaluationbyopticalcoherencetomographyofneointimalcoverageofsirolimus-elutingstentthreemonthsafterimplantation[J].AmJCardiol,20707,99(8):1033-1038.