危重孕产妇救治的研究进展

危重孕产妇救治的研究进展

李俊霞（通讯作者）张延丽吕晓

（山西医科大学第一医院山西太原030001）

【摘要】危重孕产妇是指妊娠开始至产后42天内由于各类合并症及各种因素等疾病而引起的一系列严重威胁孕产妇及围产儿生命健康的急危重症[1]。目前随着医学技术的发展，危重孕产妇的救治取得了进步，但仍存在许多问题。危重孕产妇的病情变化快，突发意外情况多，病死率高，导致医务人员救治难度大，多需入住重症监护病房（ICU）进行治疗，因此，应加强对危重孕产妇的认识。本文通过对危重孕产妇的疾病构成、评估、救治，尤其是对其入住ICH的主要病因产科出血及妊娠期高血压疾病的救治做一综述，从而提高救治危重孕产妇的水平，降低危重孕产妇及围产儿的死亡率。

【关键词】危重孕产妇；疾病构成；评估；救治；重症监护病房

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）24-0009-02

随着入住ICU的危重孕产妇的数量增加，孕产妇及围产儿的健康问题越来越受到国内外学者的广泛关注。据统计，在全世界妊娠妇女中，每年约15%有严重并发症，约1/3危及生命，约60万妇女因妊娠相关并发症死亡[2]。危重孕产妇大部分都年轻，有较好的基础，虽病情来势凶猛，但若积极解除诱因，早发现、早治疗，大部分是可以避免的。

1.危重孕产妇的疾病构成

危重孕产妇入住ICU的疾病有产科直接相关因素及产科非直接相关因素。产科直接相关因素主要是产后出血和妊娠期高血压疾病，其中产后出血主要是前置胎盘，妊娠期高血压疾病主要以子痫前期重度、HELLP综合症、子痫常见，其次是妊娠期急性脂肪肝、心衰等。产科非直接相关因素包括妊娠合并心脏病、妊娠合并呼吸系统疾病、妊娠合并肝病等[3]。

2.危重孕产妇的评估

为评估危重孕产妇的病情严重程度及预后，常需对此类患者进行评分。目前最常用的评分系统是美国人制定的的急性生理和慢性健康状况评估评分（APACHE-Ⅱ），它在一定程度上可以客观的评价危重孕产妇疾病的严重程度和死亡风险[4]。大多数研究认为APACHEⅡ评分与病情严重程度密切相关，分值越高，死亡风险越大，评分＞15分患者发生多器官功能障碍的可能性明显增加，需及早入住ICU进行监护治疗。在子痫前期患者中肝功能异常、尿酸升高等指标未在APACHEⅡ评分中体现，血肌酐虽在，但若血肌酐升高仍在正常普通人范围内，并不表示肾脏功能无异常[5]，且不同的地区、种族孕产妇的体质也不同，对疾病的耐受也不同，因此APACHEⅡ评分对危重孕产妇的病情评估有一定的局限性，需要根据不同的地区制定更完善的评分系统。

3.危重孕产妇的救治

由于各个地区和国家判定标准、医疗水平及经济水平的差异，目前危重孕产妇还没有统一入住ICU的标准，但大多数研究表明[6,7]危重孕产妇的主要病因是产后出血和妊娠期高血压疾病，因此通过改善这两种疾病的管理救治可能会显著降低危重孕产妇死亡率。下面对这两种疾病的管理救治进行概述。

3.1加强危重孕产妇的管理

合理的产前检查非常重要，不仅是产前检查的次数，还有产前检查的时机。李华萍等96例危重孕产妇救治研究报道[8]大部分孕产妇很少产检，等到疾病严重时才产检，此时已有严重心衰或其他脏器功能损害，虽积极治疗，但影响母儿的预后。如果能够提高产前检查率及高危因素筛选率可以减少危重孕产妇的发生率[9]。因此，应加强危重孕产妇的健康教育，使孕妇认识到合理产前检查的重要性，通过产前筛查，对于已有合并症的孕妇，建议先控制好基础疾病，然后再妊娠，同时孕期严密观察，必要时终止妊娠，即使既往没有高危因素妊娠的孕妇，孕期也应合理产检，因为有的妊娠合并症是随着妊娠的增加，随后出现的；对于不能妊娠的产妇，必要时放弃生育。

3.2产后出血

产后出血是孕产妇入住ICU的主要病因[10]，亦是导致孕产妇死亡的主要病因。产后出血的主要病因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍，它们可单独存在，或互为因果。孕妇一旦发生产后出血，应及时治疗。若短时间内发生大出血，不及时治疗，易发生脑垂体缺血坏死，严重者继发性垂体前叶功能减退后遗症，甚至危及生命，因此一旦发生大出血，应针对失血原因、及时输血、补液及补充血容量，监测生命体征变化，避免多器官功能衰竭及DIC的发生。然而急性失血短时间内血流动力学变化不显著，生命体征变化与实验室检查可能不一致，决定患者是否失血，不能只依靠实验室检查，应严密观察生命体征变化。积极预防和控制产后出血，主要是找到失血的原因，并准确的估计出血量，根据患者的不同情况选择合理的治疗方案。随着新型缩宫素、动脉栓塞、改良B-Lynch缝合法、宫腔水囊压迫止血法等技术的发展，以及血制品的充分供应，产后出血致多器官功能衰竭的情况减少，大部分经上述治疗可以得到改善[11]。近年来随着剖宫产比例的增加，胎盘植入的风险呈上升趋势，继发大出血的风险增大，尤其是凶险性前置胎盘，术前应做好充分的准备，若术中出血经保守治疗难以控制，必要时切除子宫[11]。

3.3妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是入住ICU的主要原因，尤其是子痫前期重度和子痫，其病人数量增多，并有早发、重度的趋势[12]。妊娠期高血压疾病患者血液黏度高，全身小动脉血管痉挛，且合并症及并发症多，容易发生重要脏器损伤或衰竭如肺水肿、胎盘早剥、HELLP综合症、脑出血、弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭、失血性休克、胎儿宫内死亡等危及母儿生命。多器官功能衰竭是导致危重孕产妇死亡的最终原因。李秋玲等研究报道[13]并发HELLP综合症较未并发的危重孕产妇入住ICU的时间较短，住院费用较少，说明早期诊断及治疗至关重要，目前没有好的预防措施能阻止患者并发HELLP综合症。妊娠期高血压疾病主要治疗原则：解痉、降压、镇静及控制或预防子痫发作，经过上述治疗，病情不能缓解者，应适时终止妊娠，避免病情进一步加重。要注意在确保母亲安全的前提下，尽量延长胎儿的孕周至34周，此时胎儿肺部发育基本成熟，这能有效提高新生儿的存活率。同时产后应严密观察血压，防止产后子痫的发生。

3.4产科联合ICU救治危重孕产妇的必要性

随着二胎政策的全面开放及辅助生殖技术的发展，接踵而来的高龄高危孕产妇数量增多，经常需要产科医生果断决策，同时提前做好相应的准备和措施。危重孕产妇在妊娠及分娩过程中更容易有突发情况及意外发生，易发生多器官功能衰竭，将其转入ICU，根据病人的具体情况，给予呼吸、循环等支持治疗，能弥补产科医生的不足，最大限度挽救孕产妇的生命。如重度胎盘早剥发生大出血的病人，短时间内经阴道分娩困难，应立即剖宫产终止妊娠，术中出血难以控制者切除子宫，此类病人若转入ICU治疗，能明显缩短病人住院时间。马存丽[15]等研究危重孕产妇的救治中显示大部分有严重并发症的危重孕产妇术后转入ICU治疗，可以明显减少危重孕产妇的不良结局，提高危重孕产妇抢救的成功率，可见，产科联合ICU救治危重孕产妇是现代产科发展的必然趋势。

综上所述，产后出血及妊娠期高血压疾病仍是导致孕产妇入住ICU的主要原因，虽然目前危重孕产妇的数量呈增加趋势，但通过孕期管理、危重孕产妇评分及产科联合ICU救治危重孕产妇，早期发现、及时治疗，对于不能继续妊娠的孕妇终止妊娠，可以明显减少危重孕产妇及围产儿不良妊娠结局的发生。

【参考文献】

[1]陈瑞英,朱丽萍.175例抢救成功危重孕产妇情况分析[J].中国妇幼保健,2008,20:2799-2801.

[2]何洁芙.急危重孕产妇抢救相关因素分析[J].中国医药导刊,2012,03:385-386.

[3]胥红斌,戚婷婷,陈金凤.产科ICU患者病例构成分析[J].中国卫生产业,2014,24:82-83.

[4]李晓婕,付明,唐志新,等.综合ICU危重孕产妇现状的临床研究[J].临床急诊杂志,2013,09:421-423.

[5]张红霞,刘慧姝,陈敦金.APACHEⅡ评分系统在重度子痫前期/子痫患者预后评估中的应用[J].实用医学杂志,2012,02:272-274.

[6]李建华,郑华勤.产科联合重症监护室抢救危重症孕产妇81例临床分析[J].岭南急诊医学杂志,2013,05:372-374.

[7]李晓婕,付明,唐志新,等.综合ICU危重孕产妇现状的临床研究[J].临床急诊杂志,2013,09:421-423.

[8]李华萍,黄亚绢,顾京红,等.危重孕产妇抢救管理临床模式研究[J].中国妇幼保健,2011,27:4170-4172+4295.

[9]谭景,杨敏,林瑞贞,等.急危重症孕产妇临床抢救的治疗及分析[J].当代医学,2012,22:49-50.

[10]王幼菊.产后出血治疗的进展(综述)[J].中国城乡企业卫生,2010,02:35-37.

[11]高淑平.产后出血治疗研究进展[J].首都医药,2014,12:11-12.

[12]于永军,郑敏.胎盘植入对产后出血发病率的影响[J].陕西医学杂志,2016,08:1057-1058.

[13]陆小玲,王聪颖.谈危重孕产妇的临床特点及妊娠结果[J].世界最新医学信息文摘,2016,50:77.

[14]李秋玲,郑东明,李欢,等.盛京医院近5年入住ICU的孕产妇的临床特征[J].中国妇幼保健,2014,09:1388-1390.

[15]马存丽,罗佳,孙丽娟.危重症孕产妇121例救治分析[J].临床合理用药杂志,2016,(05):66-67.