561张门诊处方抽查点评分析

561张门诊处方抽查点评分析

孙浩岩

孙浩岩

(四川省宜宾市第一人民医院药剂科四川宜宾644000)

【摘要】目的：调查医院门诊处方书写情况及用药情况，促进临床合理用药。方法：对2015年1季度门诊处方561张点评、统计、分析。结果：不合理处方419张，占74.7%，其中开具处方未书给药途径不合理处方为61.1%，居不合理处方首位。结论：门诊处方存在问题较多，处方合格率有待提高，应加强医师、药师对《处方管理办法》的学习。

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）16-0365-02

处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。是具有法律效力的重要的医疗文书。处方是为患者诊断疾病及防治疾病而开具的用药指令，处方的书写质量直接关系到患者的健康与生命安全。根据《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）的文件精神，处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。我院药事管理与药物治疗学委员会组织药学部门，定期开展处方点评工作，针对存在的问题分析、并协助整改。现对我院561张门诊处方进行回顾性点评分析，以促进临床安全、有效、合理用药。

1.资料与方法

1.1一般资料随机抽查由于院监管的某分院2015年1季度门诊处方561张作为实施处方点评的样本，填写医院处方评价表。

1.2点评方法根据《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、《新编药物学〉（第17版）、检索《中国医院数字图书馆》近年治疗指南或专家共识、药品说明书等相关资料。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方，用药不适宜处方及超常处方。单张处方存在多个问题的以主要问题记。

2.结果

2.1处方评价结果

抽查的门诊处方561张，选出合理与不合理处方，合理为142张，占25.3%；不合理为419张，占74.7%。开具处方未书给药途径不合理处方所占比例为61.1%，居不合理处方的首位；其次为处方前记、正文、后记内容缺项的不合理处方比例24.3%；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的不合理处方比例8.8%；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的不合理处方比例2.4%；未使用药品规范名称开具处方的不合理处方比例1.2%；适应症不适宜的、无适应症用药的不合理处方比例分别为0.7%、0.2%。

3.不合理处方讨论分析

本次调查处方存在突出问题为处方书写不规范。未书写药物的给药途径所占比例为61.1%，“口服药”未书写用法所占比例较大；处方前记、正文、后记内容缺项所占比例为24.3%，主要是“费用”一项未标识、“科别”未标识。开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的，如支气管炎书写为“支炎”，上呼吸道感染书写为“上感”。药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的，如“咖啡酸片”，仅写3盒，未书写药品规格。未使用药品规范名称开具处方的，如呋塞米片书写为“速尿”、维生素C书写为“Vitc”。处方修改未签名并注明修改日期，如诊断为高血压，氨氯地平书写为左旋氨氯地平，划掉“左旋”，未签名未注明修改日期。以上处方书写存在的问题，可能的原因是医务人员对处方在医疗纠纷中的法律价值缺乏认识，工作责任心不强，业务水平低，处方书写粗心，缺项较多。其中诊断书写不完整，也反映出药学人员审方不够严格或者工作不够认真所致。同时医院需加强对处方管理办法、处方管理规范的培训，促进医师、药师对处方的学习，规范处方书写。随着电脑系统的应用，此类情况能得到遏制。临床诊断与用药不符的，如诊断为“腹痛待诊”开具头孢克洛；“上呼吸道感染”开具头孢克洛咀嚼。上呼吸道感染是常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物治疗，予以对症治疗即可痊愈。如果检验结果为细菌感染者，方有指针用抗菌药物，而且应在临床诊断注明。但临床上该病使用抗菌药物和多种抗菌药联用的现象非常多见，医务人员应加强《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，规范临床合理用药。无适应症用药处方诊断为“发热”使用开塞露通便，与医师沟通后获悉，诊断书写错误，但药师审方粗心未发现。

综上分析，临床合理用药是提高医疗品质的重要保证，正确的合理用药，既能节约药品资源，减轻患者负担，又能增强药物疗效，减少不良反应的发生。处方能反映患者的基本情况和疾病特征，具有法律效应的文书。医师在开具处方时，掌握着是否用药和如何用药的决定权。药师是医院用药过程中药物的提供者，同时为患者提供用药指导的义务，患者有用药指导的义务。促进临床合理用药，医师、药师应加强对药品说明书、药物的药代动力学、药效学等相关药理学知识的学习。同时，医院应加强对临床用药的监督，进一步加强对医务人员医德医风教育，树立严谨的工作作风以患者为中心，更好的为患者服务。

【参考文献】

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