自身免疫性肝炎误诊20例临床分析

自身免疫性肝炎误诊20例临床分析

洪伟中

洪伟中(江苏省镇江市丹徒区世业镇社区卫生服务中心江苏镇江212115）

我国目前多见的肝病以病毒性肝炎为主，自身免疫性肝炎(AIH)是一种特异或非特异性自身抗原表达所引起的慢性炎症性疾病，且其临床表现是以肝损害为主的综合征,在我国属少见病,临床表现多样，临床医师极易误诊。随着临床检测水平的改进和肝组织活检的开展，AIH的确诊率随之提高。现将我院误诊为病毒性肝炎的AIH患者的临床资料分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料20例患者均来自2007年1月～2012年1月在我院就诊的肝病病人。其中男2例（10%）,女18例(90%),年龄24～61岁,平均年龄51岁。男女发病年龄无差别。所有患者均排除甲、乙、丙、丁、戊、庚型病毒性肝炎重叠感染,排除酒精性肝病、脂肪肝和药物性肝炎等其他肝病,其中6例病人进行肝穿刺活组织检查。

1.2方法

1.2.1实验室检查包括肝功能血清TBil、AST、ALT、ALB用全自动生化分析仪OLYMPUSAU400,试剂盒为美国Beckman公司原装试剂盒。倍肯公司生产的Start血凝仪检测凝血酶原时间（PT）。甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎标志物。免疫球蛋白IgG、IgM，球蛋白。

1.2.2自身抗体检测间接免疫荧光法检测抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(AMA)、肝肾微粒体抗体(LKMA)等自身抗体，检测方法为德国欧盟酶免疫斑点法。

1.2.3肝活检患者血常规,血凝四项正常,彩超肝穿定位,肝脏形态正常,肝组织取材均采用日本产全自动活检枪安装一次性16G穿刺针取得。肝组织长度均在1.0cm～1.8cm之间,至少包括3个以上汇管区，取材后立即10%甲醛固定、由病理医生将肝组织石蜡包埋,进行厚度为4μm连续切片。依次进行HE常规染色,MASSON染色及光镜检查,对肝穿组织进行病理诊断。

2结果

2.1临床表现首次发病诊断为急性肝炎者为6例,其中1例呈暴发性肝功能衰竭表现;14例呈慢性发病，其中肝硬化为1。首发症状12例以乏力、食欲减退、黄疸、腹胀为主,黄疸、皮肤瘙痒4例,肝区不适4例。发热5例,体温最高者达39.7℃,最低37.6℃,平均38.5±0.6℃;体征:皮肤巩膜黄染16例、肝掌阳性2例。脾大2例、腹水征阳性1例。病史1个月-15年不等,患者存在不同时间的误诊,平均病程(5.7±4.9)年。既往有甲状腺功能亢进史1例,类风湿性关节炎史1例。

2.2实验室检查20例AIH患者肝功能检测血清胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶均升高，γ球蛋白升高最为显著，一般为正常值的2倍以上，65.8%患者IgG水平高于正常值上限;50.1%患者ESR值高于正常值上限，甲、乙、丙、丁、戊、庚型病毒性肝炎血清标志物均阴性。

2.3自身抗体检测20例AIH患者中共检出各类自身抗体10种,其中ANA阳性为18例，SMA阳性者12例,抗SSA阳性者3例,抗SSB阳性者2例,抗LC1阳性者6例,抗RNP阳性者5例,抗LMA抗体、抗SLA抗体阳性者各1例,抗双链DNA抗体1例，LENP-B着丝点抗体阳性2例。根据自身抗体结果将AIH分为3个亚型:Ⅰ型AIH患者18例,Ⅱ型AIH患者1例,Ⅲ型AIH患者1例。

2.4肝脏病理学改变肝脏病理学特征为界面炎症，淋巴细胞特别是浆细胞浸润，6例患者均可见不同形式的肝细胞变性,坏死和浆细胞浸润。变性主要为嗜酸样变性(3例)和气球样变性(3例);2例见碎屑样坏死,1例桥接坏死,汇管区浆细胞浸润最为常见,2例存在纤维间隔,肝细胞毛细胆管有淤胆，1例存在小叶结节增生。

3讨论

自身免疫性肝炎发病原因不明，可能涉及到遗传、病毒感染、免疫异常，临床多呈缓慢发病，约占70％，呈慢性活动性肝炎表现，高发年龄40岁以上，少数可呈急性发病，约占30％。本病临床特征为女性多见，最易误诊为急性黄疸型病毒性肝炎[1]。病人常表现为乏力、黄疸、肝脾肿大、皮肤瘙痒和体重下降不明显等症状。病情发展至肝硬化后，可出现腹水、肝性脑病、食管静脉曲张出血。20例病人全部符合1998国际AIH小组修订的AIH描述性诊断及评分诊断标准。自身免疫性肝炎病人还常伴有肝外系统免疫性疾病，最常见为甲状腺功能亢进、类风关等。实验室检查以γ球蛋白升高最为显著，一般为正常值的2倍以上。肝功能检测血清胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶均可升高，反映了自身免疫性肝炎以肝细胞损害为主的特征。检查可见高球蛋白血症和肝脏相关自身抗体出现，病理切片改变则表现为肝细胞呈片状坏死和桥状坏死，多有浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。本病的诊断需排除其他类似表现的肝病，尤应排除病毒感染性肝炎。自身抗体检查是诊断自身免疫性肝炎的重要手段，肝组织病理检查对自身免疫性肝炎也有重要意义[2]。治疗主要药物包括熊去氧胆酸(UDCA)、糖皮质激素和免疫抑制剂等。结论对于不明原因的肝损害患者应早期做免疫学筛查、肝组织病理检查以免误诊。

参考文献

[1]姚光弼.关注我国自身免疫性肝炎的诊断和治疗[J].中华肝脏病杂志，2005,13：1-2.

[2]SzaboZ.Theroleofliverbiopsyinthediagnosisofautoimmunehepatitis.OrvHetil,2006,147(35):1697-1302.