2型糖尿病应用胰岛素治疗的重要性

2型糖尿病应用胰岛素治疗的重要性

刘效忠

刘效忠（山东省寿光市古城街道卫生院山东寿光262718）

【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0149-02

1血糖控制的重要意义

胰岛素强化治疗有降低糖尿病并发症的作用，这一作用与血糖降低密切相关。越早开始治疗受益越大。试验结果第一次从循证医学的角度回答了严格控制血糖较一般控制血糖能延缓、减轻糖尿病并发症的发生、发展。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明：2型糖尿病（T2DM）是一种严重的进行性疾病，强化干预治疗可以降低发生糖尿病晚期并发症的危险，在以后的随访中也证实了早期强化治疗的长远影响，为了长期维持较好的血糖控制，许多患者需要胰岛素治疗。

2我国血糖控制现状

HbA1c控制在7.0%以下是许多糖尿病治疗指南推荐的目标，但目前在大多数T2DM患者中未能实现。糖尿病专家对全国49家市级中心医院连续治疗1年以上的2248例患者的调查表明，接受调查的所有患者中仅有25.9%血糖控制理想（HbA1c＜6.5%）,HbA1c＞7.5%的患者高达44.6%。

3血糖控制不达标的原因

3.1患者缺乏糖尿病知识

患者对糖尿病知识的缺乏和不重视是血糖控制不达标的主要原因之一。糖尿病专家调查的219例T2DM患者中约46%对糖尿病及其危害基本无知，仅26.5%能按医嘱进行饮食疗法。多数患者对应用胰岛素治疗有恐惧和抵触心理，仅14.65%能坚持胰岛素治疗，且因惧怕低血糖反应用量偏小。

3.2对胰岛素应用时机及方法存在认识误区

3.2.1胰岛素治疗开始得太晚。

3.2.2传统疗法血糖达标进程太慢。

3.2.3对常规胰岛素治疗的依从性太差。

4ADA和AACE共同推荐尽早启动胰岛素治疗

4.1早期应用胰岛素治疗的意义

Alvarsson等的研究表明，早期应用胰岛素治疗能够恢复B细胞功能，延长内源性胰岛素分泌功能，有助于血糖的长期控制。

大量研究表明，早期应用胰岛素具有以下优点：①保护和改善胰岛分泌功能。②改善胰岛素抵抗。③恢复第一时相胰岛素分泌。④减少慢性微血管并发症的发生、发展。⑤不增加心血管事件的发生率。因此，在T2DM患者中应较以往更早地进行胰岛素治疗已成为当今医学专家的共识。

4.2结合患者特点，探讨各种胰岛素治疗方案的临床应用

基础胰岛素治疗方案主要补充内源性基础胰岛素不足，在控制空腹血糖水平的同时，餐后血糖也可得到一定的改善，可使血糖的曲线下面积减少50%。新的长效胰岛素类似物与中效人胰岛素NPH导致夜间低血糖的发生明显减少，对病程较短、尚有一定B细胞功能的患者，可很好地改善空腹血糖水平，辅以口服药物控制餐后血糖，可实现血糖安全达标，是一种合适的选择。

预混胰岛素类似物是胰岛素治疗的重要手段。由于同时提供基础和餐后胰岛素，对血糖的控制优于基础胰岛素，更容易实现血糖达标。预混胰岛素类似物是更新一代的胰岛素预混制剂，其速效部分起效更快，峰值更高，对餐后血糖的控制优于人胰岛素30R，同时其中效部分可以有效控制空腹血糖，控制血糖更为全面。另外，由于其速效部分与中效部分的叠加更少，严重及夜间低血糖的发生也明显低于人胰岛素30R，这使临床应用时可更充分地调整剂量，利于血糖的进一步下降和达标。

基础加餐时胰岛素治疗是指睡前用基础胰岛素，三餐前注射餐时胰岛素的方法，为临床常用的胰岛素强化治疗方案，一般用于病程较长、B细胞功能极差、几乎无内源性胰岛素分泌的患者。近年来国内外多项研究证明，对于初诊的T2DM患者，给予早期胰岛素强化治疗干预，迅速降低糖毒性，可在一定程度上改善并恢复B细胞功能。

基于各种胰岛素治疗方案的特点和中国T2DM患者的特点，在胰岛素的临床应用中，有效控制空腹血糖的同时，更应重视餐后血糖的控制，尽可能早地实现餐后血糖正常化，力求早期、全面地控制血糖。基于这样的考虑，预混胰岛素类似物不失为有效的选择。同时，中国T2DM患者B细胞功能衰退更严重，内源性胰岛素缺乏更早、更突出，提醒我们应该更积极地调整胰岛素治疗模式，适合开始早期胰岛素强化治疗。

5对胰岛素治疗不良反应的认识

5.1皮下注射的胰岛素吸收到血液系统时，与生理情况下的胰岛素在血液系统的分布不同生理情况下，胰腺分泌的胰岛素直接进入门静脉循环，在肝脏起到抑制内源性葡萄糖生成的作用。胰岛素对中枢神经系统作用的结果是与其在外周组织作用结果的相互拮抗。

糖尿病时，皮下注射的胰岛素全部直接进入体循环，到达脂肪和肌肉等外周组织，肝脏内的胰岛素浓度与外周循环的胰岛素浓度比是非生理性的。因此，胰岛素在中枢神经系统所引起的一系列拮抗外周作用的反应均会减弱。

5.2胰岛素类似物对胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的亲和力不同，可能存在潜在促增生和引发肿瘤的作用。

早期应用胰岛素治疗糖尿病已经成为一个共识，尽早应用胰岛素是减少糖尿病并发症、降低死亡率的最佳治疗手段，同时积极调整胰岛素治疗剂量和治疗方案，适时开始胰岛素强化治疗可以有效降低糖尿病的血管并发症，缓延病情进展。结合中国T2DM患者的特点，在控制空腹血糖的同时，应该更加重视餐后血糖的控制，是血糖长期达标的关键。胰岛素类似物是治疗用胰岛素制剂发展又一里程碑，是胰岛素发展的必然趋势。