脊髓灰质炎后遗症的诊疗心得

脊髓灰质炎后遗症的诊疗心得

刘世超1林丽2

刘世超1林丽2（1内蒙古海拉尔区人民医院021000;2黑龙江省鸡西市人民医院158100）

【中图分类号】R512.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0198-02

【摘要】目的浅谈脊髓灰质炎后遗症的诊疗心得。方法根据患者临床表现及检查结果进行诊断与治疗。结论外科治疗有时是患者改善功能的唯一选择，可以治疗并预防某些畸形，具体治疗还有矫正与手术等方法。

【关键词】脊髓灰质炎后遗症治疗

本病又称小儿麻痹后遗症，系脊髓灰质炎病毒I、Ⅱ、Ⅲ型侵入脊髓前角运动细胞导致变性坏死，引起所辖肌肉迟缓性瘫痪。能导致瘫痪的比率不足1/1000，但肌瘫痪未能完全恢复的畸形多较重。下面将脊髓灰质炎后遗症的诊疗心得报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者10例，脊髓灰质炎后遗症均为下胶瘫痪畸形。发病年龄2～42岁。其中男性8例,女性2例。主要的瘫痪畸形类型为:股四头矶瘫痪4例,骼胫束挛缩2例,膝关节屈曲2例,马蹄足2例，经过治疗10例患者基本痊愈，现将治疗情况作一分析。

1.2临床表现

1.2.1开始出现肢体瘫痪的时间多在1～3岁，偶见病例发病于青壮年者。患肢明显发育较差或畸形。

1.2.2麻痹过程总是先重后轻。

1.2.3麻痹区域的感觉功能是正常的。

1.2.4瘫痪为软瘫、无肌张力增高、无腱反射亢进及病理反射。

1.2.5麻痹肌肉分布不是按周围神经至配区域或神经根支配范围，而是按受累神经元，麻痹为非对称性。

2特殊检查

2.1X线X线拍片可显示因长期麻痹后继发而产生骨关节的发育不良及畸形。

2.2肌电图当然肌电图的检查也可起到一定辅助诊断作用。在急性期，肌电图可呈现静息状态。恢复期时可出现动作电位，常为多相电位，不具特征性，但有鉴别诊断价值。

3治疗

3.1外科治疗有时是患者改善功能的唯一选择，遵循下列原则，治疗并预防某些畸形。

3.1.1矫正肢体载重力线中立位正常人正面下肢载重力线自髂前上棘-髌骨中点-第1足趾；侧位从髋臼-大粗隆-股骨外髁外踝。如果此力线受到肌瘫痪影响而移位时，步态必定异常。久之，骨、关节受累畸形。常见屈髋、屈膝、马蹄足、脊柱侧弯等，都属于载重线异常互为因果的结局。在载重力线矫正基础上，再逐一施行肌力平衡与重建，术后效果方能得到巩固。否则畸形易于复发。

3.1.2肌力平衡与重建畸形的重要原因是肌力失衡，设法利用遗留的协同肌或拮抗肌肌力来达到相对肌力平衡，或利用显微外科技术，实行游离肌移植或带神经蒂肌移植来重建肌力功能，是获得外科矫治良好效果的重要手段。股四头肌替代术时，由于没有适当的协同肌可利用，相拮抗的腘绳肌就被经常用作替代的材科。屈髋肌、伸屈膝肌完全瘫痪，就利用远隔的腹直肌为动力重建屈髋伸膝功能。

3.1.3关节稳定关节不稳定，载重力线和关节骨的肌力都不能维持，为使关节稳定，采用动力性的肌移位或肌移植法，或采取静力线的关节固定术或佩带支架。足三关节、四关节和肘关节固定都属此类。但髋、膝关节融合对多数病例并不适宜。对少数病例欲获得良好效果，某一关节固定有时仍属必要。

3.1.4肢体长度平衡两侧肢体不等长是载重力线不正和跛行的重要原因，凡两下肢不等长超过3～3.5cm者应予矫正。常用的方法有：小腿延长、股骨延长、骨盆截骨延长、骨骺牵伸延长术或干骺端牵伸延长等，合理运用各手术适应证，是避免产生延长术并发症的重要环节，但某些延长术对术后膝关节不等高，骨盆径线异常等问题，还要进一步研究。

3.2外科矫正基本条件

3.2.1年龄患者过幼，不能查得准确肌力和指导锻炼的基本手术治疗要求。但某些畸形必须于幼小时即予矫正，而不必坐待常规年龄要求。如跟腱挛缩马蹄畸形，应尽早明确导致马蹄原因，在治疗原因的同时施行跟腱延长术；跟行足施行跟腱替代术，毋需等至6～8岁。髂胫束挛缩不必“观察”几年，坐待“严重”或“明显”时再施行Soutter术。

一般软组织手术要求年龄在5～6岁，骨性手术视手术性质与部位，宜于9～12岁以上。但所有病例均应于患病后2年即后遗症期进行手术，其他创伤性疾患也需于伤后1.5～2年确无恢复迹象者。

3.2.2准确、良好肌力施行软组织手术重建肌力时，必须查得准确的肌力状况和具有良好肌力的代替动力肌，无此便不能实施这类手术。即使关节固定，载重力线矫正时，掌握患者各部肌力状况，是手术的基本条件。

3.2.3生命器官功能良好心、肺、脑等生命器官乃至肝、肾等脏器，是维持患者于良好手术状态的重要基础，并使术后进行艰苦锻炼的漫长过程成为可能。

3.2.4手术医师全面手术设计概念和丰富的解剖知识手术医师仅会实施某几种手术，不能从整体观念来为患者设计全面矫治计划，以确定几个部位的手术程序，那就难以想象能取得良好的远期手术疗效。没有基本解剖知识，刀下不必要的损伤甚难避免，无疑会给患者增添手术危机的恐惧。

3.2.5具有从事手术的条件，又有施行非手术矫正的基本设施对大部分患者需要手术矫正，但对少数患者施行非手术矫正是最佳选择时，就应该代以矫形支架或术后佩带功能支具，方能获得稳定效果。

3.3手术方法选择手术方法取舍，应遵循下列选择原则。

3.3.1首先矫正载重力线。

3.3.2争取动力性矫正肌移位或肌移植的可能性。这是利用遗留肌力使患肢维持长期效果的措施。

3.3.3在动力性矫正难以实现时，应取静力性矫正(骨性手术)，如关节融合术，截骨矫形术。

3.3.4肢体长度平衡，应于患肢该部位动力性矫正前进行。

在诸多手术中，例如矫正股四头肌瘫痪方法有十数种，但对某病人来说，可能只有一种是最好的手术方法，常用的股二头肌半腱肌联台前置未必能适应此病例。因此，为患者确定最好的手术方案或手术方式，应力求符合以下几项条件：①以手术效果最确实的为首选；②不导致严重并发症；③不影响或甚少影响关节功能；④施术次数最少，而且手术创伤最小；⑤前、后各次手术间不会减损手术效果。

3.4肌移位术原则

3.4.1移位肌不应低于Ⅳ级肌力。肌电测定无明显神经损害图像。

3.4.2移位肌跨越的骨关节应无挛缩、畸形或强直。若有畸形异常，应于术前或术时一并矫正。

3.4.3肌移位之近侧关节应保持稳定的功能位置，以发挥移位肌的最大效益。

3.4.4移位肌应依最近距离、最小扭角到达新止点，以减少肌力在行程中的损失。

3.4.5移位肌在行程中改变方向或跨越关节功能位屈度时，应有腱纽结构或支持带固定，防止在肌收缩时成为弓弦隆起，影响衣着和美观。

3.4.6移位肌新止点应定于单一瘫痪肌的原止点或多肌瘫痪后，该点可以矫正畸形的功能位置上。力求新止点与起点保持于一直线上。

3.4.7移位肌新止点宜取于骨内，经骨洞穿引固定。

3.4.8采取协同肌作为首选移位材料；若缺如，则采取拮抗肌或远膈肌为动力。

3.4.9移位后的肌肉应保持适当位置和张力，防止肌扭结和牵引过紧或过松。肌扭结时减损肌力，或使供肌血管、神经障碍。过紧，使关节伸或屈障碍；过松使肌牵引无力。

3.4.10移位肌通道，以于皮下脂肪层为首选，力求减少骨骼间、肌间隙或肌肉内通过。移位肌于皮下隧道内虽有粘连，但仍有数厘米滑动，尚能发挥收缩舒张功能；而于肌、骨部粘连，使移位肌牢固粘着，滑移幅度大减，几使移位肌失能。

3.4.11一般情况下，不能期望利用一块肌肉劈分两半，半片肌移位重建拮抗肌功能。如果巧妙地利用该肌血管、神经细支分布特点的独立性.重建功能仍然可能。

3.4.12移位肌在转移至新止点长度不足时，除利用游离腱、筋膜条接长外，还可以利用原位瘫痪肌腱，但所有加长的腱段，越短越有利，以减少该段在长期牵引中拉长变松。

总之，脊髓灰质炎后遗症治疗原则：

（1）防止畸形、促进肌肉的恢复及适应瘫痪后的康复治疗，不同阶段按不同的重点与要求给予治疗。

（2）后遗症期(二年后)治疗是继续功能训练，支架保护和选用适当的手术治疗(如软组织手术、肌腱移位元术、骨性手术等)。

参考文献

[1]陆裕朴，王庆良，胡蕴玉，等.脊髓灰质后遗股四头肌瘫痪的手术处理问题[J].中华骨科杂志，1987，2(7)：81.

[2]毛宾尧，盖维缤，胡清潭，等主编.脊髓灰质炎后遗症的外科治疗[M].北京：人民卫生出版社，1982.29-35.