快速康复外科围术期护理

快速康复外科围术期护理

陆艳丽

陆艳丽（兰州市第二人民医院普外二科730046）

【摘要】快速康复外科(fasttracksurgery，FTS)是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施。主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理与管理（如术后早期进食、运动）等[1]。FTS是一种新的外科理念。其宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤；实质是利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良，并重新进行优化、组合，FTS的内容涉及多学科领域，并非外科学的独立分支，而是对传统外科学的重要补充与完善。FTS顺应了现代外科时代的发展，它将外科医生、麻醉医师、护士和康复医师组合成为一个相互密切协作的医疗团队，采取多形式的干预方式，以期能够完成一个使患者无痛、无风险及尽快康复出院的围术期处理过程。

【关键词】快速康复外科；护理理念；围手术期护理【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）10-0062-02

1FTS的护理理念外科治疗患者的术后恢复不仅取决于外科手术过程，更重要的在于对围术期机体病理生理改变所引起的应激反应和延迟术后恢复的危险因素的有效控制。研究表明，增加手术患者术后并发症、影响患者术后恢复的主要因素包括：疼痛、手术应激引起的器官功能障碍、长时间禁食、术后胃肠道反应如恶心、呕吐、术后疲劳及睡眠障碍、术后长期卧床及术后胃管、引流管和尿管的使用等等。随着人们对围术期各类创伤所引起的机体病理生理改变的发生机制的深入认识，传统的围术期处理方式受到严峻地挑战，现代外科需要多学科间的紧密配合，以保证患者围术期的快速、安全的康复。

护理理念的更新是快速康复外科应用与发展中重要组成部分，贯穿于整个围术期的治疗与康复过程中。FTS的提出对当今的护理工作者也提出了更高的要求，需要我们从理论上深刻认识到FTS的精髓，将快速康复理念应用于整体护理过程中，既能完善对患者的围术期护理，预防各种并发症的发生，又能将患者的康复速度和质量达到一个更高的水平。

2FTS围术期的护理管理与配合

2.1术前护理

2.1.1心理护理与健康宣教传统护理术前宣教侧重于饮食指导，而心理护理是FTS理念中的一个重要组成部分。患者术前对麻醉、手术的恐惧，对手术过程的茫然、手术室环境的陌生、疾病预后的担忧等均可以通过护理人员的术前宣教得以缓解。护理人员应充分掌握心理护理的技巧，针对患者不同的心理状况和需求，恰当的给予心理支持。研究表明，适当的宣教及心理护理，可以缓解患者恐惧、焦虑情绪，减轻心理应激反应，减少术后并发症[1]。FTS理念下，要求护理人员不再单纯的通知，而是___________尽量全面的解释，内容为（1）详细告知康复过程各阶段可能的时间。（2）对促进康复的各种提议。（3）鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施。包括FTS中的一些围手术期的处理措施，可能与传统的方法不同。如术前2小时口服碳水化合物、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等[2]，这些均需向病人及家属介绍并取得配合。使患者对术程及术后康复有一定了解，将消极的心理转化为积极的情感和动力，以建立快速康复的信心。

2.1.2饮食管理及营养支持传统的观念认为，术前应常规禁食12h、禁水4h。然而，术前这种饮食的控制会造成患者脱水、血容量减少、低血糖等，手术的创伤所导致的机体进一步消耗将影响术后患者的组织修复、降低机体的免疫功能。FTS从根本上打破了术前饮食管理的传统观念，要求术前2h进水或碳水化合物降低术后发生胰岛素抵抗[3]，以增加患者的舒适度、减少低血糖及术后恶心、呕吐的发生，有利于患者承受手术打击带来的各种应激。因此，责任护士需要与麻醉师及手术室充分沟通，以明确麻醉开始时间，特别是对于接台手术的患者应尽量避免空腹等待时间过长，保证术前2h禁食禁水的有效性。

2.1.3术前肠道准备FTS理念认为，机械性肠道准备对患者而言是一种应激反应，而且会导致脱水以及水电解质失衡，增加麻醉及手术风险[4];并且研究显示，术前常规肠道准备并不能有效降低术后吻合口瘘的发生率及其他并发症的发生。因此，手术前不必都进行常规的肠道准备。

2.2术中配合

2.2.1术中液体输入国内外研究已表明，术中过多的液体尤其是盐溶液输入，将延迟胃肠功能的恢复，增加肠麻痹的时间，且可能增加术后并发症的发生及延长住院时间。FTS理念下_???_?的术前不长时间禁食、不常规进行机械肠道准备及术前口服碳水化合物饮品等为术中静脉输液量的减少提供了可能，故护理人员应该严格执行术前的准备工作，确保患者在术中减少液体输入的同时机体能在一定程度上维持自给，保证手术能顺利完成，减少术后并发症，促进康复。

2.2.2术中保温手术室温度、麻醉、术中或术后输液及机体的低血流状态均可导致机体处于低体温状态，使机体代偿性周围血管收缩反应丧失，诱发心律失常，切口感染发生率也可增加2～3倍。持续的术中低温可抑制血小板功能、损害凝血机制，甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征。而且在机体复温过程中会导致皮质醇儿茶酚胺的释放，引发手术应激。依据Kehlet的理念，保温是FTS理念中减少术中应激及术后器官衰竭的核心内容之一[1]。因此，维持术中及术后正常体温是FTS护理理念中另一个不可忽视的重要方面，也是护理人员的工作之一。具体措施包括正确调节室内空调的温度和湿度，预先加温输注液体和腹腔灌洗液，保暖床垫的应用及棉被保暖等，使患者术中及术后体温保持在36℃左右，以减轻机体的应激反应，降低手术风险，维护脏器功能，改善患者预后。

2.2.3根据需要术中置胃管及尿管。

如病房护士为患者下胃管及尿管后送至手术室，加重了患者的不舒适及紧张感，故推崇麻醉状态下置管。

2.3术后护理

2.3.1术后饮食护理术后尽早恢复正常饮食是快速康复外科理念中的又一重要环节。

近年来，人们都主张“如果肠道有功能，就应使用肠内营养”的原则。

术后早期进食可促进胃肠道功能的快速恢复，有利于维持肠黏膜屏障功能，避免静脉营养的副作用、节省费用减轻患者经济负担，缩短住院时间，改善患者营养，增强机体的抗感染能力，减少相关并发症的发生。腹腔手术后消化道功能麻痹仅限于胃和结肠，未经手术干预的小肠其蠕动和吸收功能在术后4～8h就已完全恢复[5]。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应限制患者术后的液体输入，术后6～12h即循序渐进地给予患者肠内营养支持。可以采取咀嚼口香糖的“假饲“治疗，来促进肠蠕动，缩短术后肠麻痹的时间。

2.3.2各类导管的留置与护理传统腹部手术要常规留置胃管、尿管和腹腔引流管等，FTS则把各类导管的留置视为对机体的一系列不良刺激，会增加糖皮质激素和儿茶酚胺的分泌，从而导致了机体的一系列反应，除引起呼吸系统、泌尿系统并发症外，还会增加手术部位感染的机会，限制患者术后早期运动、延迟进食，均不利于患者术后的早日康复。因此，FTS主张应选择性地使用各类导管，腹部择期手术不需要常规使用胃肠减压引流；留置导尿管术后根据情况及时拔除，术中应尽量不使用引流管或使用后于术后早期拔除。对于留置引流管的患者，护理人员应该及时准确记录引流液的量、色及性状，并做好引流管的固定，防止脱落打折。

2.3.3术后疼痛的护理术后疼痛可加重应激反应和肌肉痉挛，阻碍患者早期运动。因此，有效的术后镇痛有助于患者生理、心理的快速康复[6]。在FTS实施的过程中，应加强对护理人员的疼痛护理专项培训教育、改变患者及其家属对麻醉药的认知态度、取得患者及家属的支持等综合__________护理措施。

轻度疼痛患者可服用小剂量阿片类止痛剂或非甾体类药物予以镇痛，重度疼痛患者可采取连续硬膜外或静脉途径安置镇痛泵。虽然应用镇痛药会有抑制肠蠕动的副作用，但术后有效镇痛可缓解患者的焦虑情绪，有利于尽早下床活动，反而会促进肠蠕动的恢复、减少恶心、呕吐等不良反应[7]。

2.3.4术后早期下床活动患者术后长期卧床休息，会增加胰岛素抵抗及肌肉蛋白氮丢失、降低肌肉强度、影响肺功能的恢复及组织氧化能力、加重静脉淤滞及诱发血栓形成等。术后有效镇痛措施对疼痛的缓解，以及鼻胃管、导尿管及引流管的限用或早期拔除为患者术后早期活动创造了条件，术后护士应根据患者的病情，制订具体的护理计划表，鼓励患者早期下床，并以自主活动为主，必要时予以协助。

2.4出院计划及标准一般出院标准如下：生命体征平稳；口服止痛药控制疼痛良好；进食固体饮食，无需静脉补液；可自由活动；伤口无渗出、感染或裂开；家庭或所在社区有一定的护理条件；病人愿意回家并希望回家[2]。FTS的一个重要结果是缩短住院时间，因此出院计划及标准应在术前及住院时就应告知患者。仔细与详细地制定出院计划是减少再住院率，增加病人安全及满意度的重要措施。

2.5随访由于患者出院后会仍有不同程度的不适，在出院后有些治疗仍要继续进行，饮食及活动仍需得到支持服务，所以定期的随访是非常重要的。要给予患者额周到的后续支持服务，并建立快速的“再入院”绿色通道，以确保患者的生命安全。

3小结

FTS理念的产生与发展对护理工作提出了更高的要求，整体护理的实施过程中应将快速康复理念贯穿其中，根据患者的个体差异进行认真评估，制订详细的护理计__________划，为患者生理、心理、社会各方面提供了更全面、细致、合理的护理。21世纪是外科微创化的时代，医学模式由单纯的生物模式向生物-心理-社会医学模式转化，护理工作应顺应“以病人为中心、以循证为依据、以微创为方向”的外科治疗理念，积极配合医生，始终贯彻微创观念和使用微创技术，让患者具有最佳的内环境稳定状态、最轻的炎症反应、最理想的手术效果、最小的创痛和最短的住院时间，更好地促进患者早日康复。

参考文献[1]KehlerWilmoreDW.Multimodaalstrategiestoimprovesurgicaloutcome[J].AmJsurg.2002,183(6):630-41[2]江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27(2):131-133[3]SoopM,NygrenJ,MyrenforsP,ThorellA,LjungqvistO.Preoperativeoralcarbohydratetreatmentattenuatesimmediatepostoperativeinsulinresistance.AmJPhysiolEndocrinolMetab,2001,280(4):E576-583.[4]HolteK,NielsenKG,MadsenJL,KehletH.Physiologiceffectsofbowelpreparation.DisColonRectum,2004,47(8):1397-402.[5]蒋朱明，江华.肠外肠内营养临床有效的循证基础：营养风险筛查(NRS2002)与相对有效理念.中国临床营养杂志，2007，15(1)：1-2[6]8JinF，ChungF.Multimodalanalgesiaforpostoperativepaincontrol.JClinAnesth，2001，13(7):524-539.[7]JinF,ChungF.Multimodalanalgesiaforpostoperativepaincontrol[J].JClinAnesth,2001,13(7):524-539.