大脑性瘫痪的骨科矫形

大脑性瘫痪的骨科矫形

余水龙

余水龙（上海明珠医院200040）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0191-01

【摘要】大脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内发育时期非进行性不可逆转脑损伤所致中枢神经性运动障碍及姿势异常。我国发病率估计在0.2—2‰，每年新增病例约4.6万。其中痉挛型和手足徐动型各约占55%和25%。此二型为骨科矫形手术主要对象。对于经严格正确的功能锻炼或肌腱手术，关节畸形改善不明显的患儿可考虑行骨科矫形治疗，以改善身体稳定性和肢体功能。

【关键词】大脑性瘫痪骨科矫形肢体功能

根据脑瘫患者肢体畸形情况，可选择的常用骨科矫形手术有：1、跟骨楔形截骨术：对于4—13岁病人，因严重的足内翻导致固定性跟骨内翻，应通过DWYER跟骨楔形截骨来矫正其内翻畸形。2、GRICE距下关节外融合术：因腓骨长短肌挛缩或合并足背伸肌肌力减弱引起足外翻，本手术必须在足的跖屈小于15度才能不影响跟骨向远端移动。在足后部距下关节平面作弧形切口，显露距骨窦，切除其软组织及上下关节面软骨，将两把骨刀插入距骨窦内，撑开距下关节到外翻畸形得到矫正为止，测量其撑开距离，确定植骨块大小，在拟要植骨部位的距骨和跟骨之间形成植骨床。在胫骨近端干骺端取一个1.5厘米×4.5厘米带皮质骨块或从髂骨取骨块，切成两个梯形骨块，将其嵌入植骨床。如合并跖屈畸形，可进行跟腱延长术。也有采用髂骨松质骨条和螺丝钉固定或髂骨骨栓进行改良距下关节外融合术。为了保留距下关节的活动，还有采用跟骨内移滑行截骨术。3、高弓足畸形的骨科治疗：因足背伸肌挛缩和小腿三头肌肌力减弱同时存在，引起后足高弓畸形，采用跟骨新月状截骨可改善高弓足畸形。在跟骨外侧作弧形切口，显露跟骨外侧骨皮质，先切断跖筋膜，然后在距下关节和跟骨后缘之间作与距下关节基本平行的新月状截骨线，其凹面朝向距下关节。用弧形骨刀沿截骨线作跟骨截骨，然后将跟骨远端骨块向后上滑移，直到足弓矫正满意为止，然后用两根克氏针将截骨固定。4、膝关节屈曲畸形的手术应在矫正髋关节和足畸形之后进行；股骨髁上后翻截骨术：当膝关节屈曲超过20度严重畸形时，软组织松解难以使膝关节达到伸直位，可选用股骨髁上截骨术。但股骨仍有明显发育潜力者，术后容易复发。在大腿远端外侧作纵行切口，显露股二头肌和股外侧肌间隙，骨膜下剥离股骨远端，根据术前膝关节侧位片的屈曲角度，在股骨髁上作一个基底朝上的三角形截骨，基底的宽度根据后翻截骨角度而定，截骨时保留股骨远端后侧骨皮质完整，取出三角骨块后将膝关节伸直，使截骨两断面相接触。选用接骨钢板螺丝钉或两根克氏针交叉固定。5、髋关节脱位的骨科治疗：一般来说，5岁以上者应同时进行股骨内翻截骨及髋臼覆盖手术。根据髋臼改变，可选用髋臼造顶或PEMBERTON关节囊周围截骨术等。10岁以上病人，髋臼覆盖可选用CHIARI骨盆内移截骨术等。

大脑性瘫痪常见畸形及骨科治疗方法

症状

方法

4—13岁足内翻致固定性跟骨内翻DWYER跟骨楔形截骨术

足外翻GRICE距下关节融合术

高弓足畸形跟骨新月状截骨术

膝关节屈曲畸形股骨髁上截骨术

5岁以上髋关节脱位股骨内翻截骨及髋臼覆盖术

讨论

痉挛型和手足徐动型脑瘫一般在6岁前应在医务人员正确指导下，采用个体化方案进行有针对性的康复功能锻炼（每天不少于6小时肌肉锻炼，夜间支具固定到14—15岁）；学龄前如仍有明显运动障碍及姿势异常则可行肌腱矫形手术，配合术后功能锻炼，往往会取得较好治疗效果；但到12岁以上肢体功能仍不理想，关节畸形明显的患儿可考虑行肢体骨科矫形（主要用于下肢）以获得身体稳定性和改善肢体功能，提高生活质量和学习与工作能力。

大脑性瘫痪的手术治疗比较复杂，只有痉挛型脑瘫的病人才有手术指征，目前主要有三类手术：神经性手术（SPR）、肌腱手术和骨性手术。应注意一般矫正原则：1、上肢畸形的手术矫正应先远端后近端，下肢畸形矫正应先近端然后远端；2、动力性畸形采用肌腱移位和关节稳定性手术，静力性（固定性）畸形则采用肌腱延长，关节囊和腱膜切断及截骨术；3、儿童一般在4—8岁建立正常步态，所以肌腱移位手术应在4岁以后进行；4、12岁以上固定性足畸形的病人，不宜单纯行肌腱移位，应配合或选择骨性手术。

综上所述，严重下肢固定性畸形的脑瘫患者经骨科矫形手术后，往往能大幅提高身体稳定性和行走能力。但手术适应症和手术方式一定要选择恰当才能保证手术后较满意效果。

参考文献

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