对58例重型颅脑损伤标准大骨瓣减压术临床治疗分析

对58例重型颅脑损伤标准大骨瓣减压术临床治疗分析

苏志坚

苏志坚（云南省澜沧县第一人民医院外科665699）

【摘要】目的探讨大骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤的临床效果，提高临床救治率。方法对医院外科2011年1月～2014年12月间收治的重型颅脑损伤采取大骨瓣减压手术治疗的58例患者的病历资料进行回顾性分析。结果58例患者，在常规治疗的基础上给予大骨瓣减压手术治疗，GOS评分4～5分者20例（34.48%），2～3分者27例（46.55%），死亡11例（18.97%），治疗有效率为81.03%，无效率为18.97%。

结论对重型颅脑损伤患者采取大骨瓣减压手术，其治疗效果明显，安全性高，降低了病死率，值得临床广泛推广。

【关键词】重型颅脑损伤大骨瓣减压术临床分析【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）11-0084-01

虽然颅脑创伤的发生率明显低于全身创伤，但是其致残和致死率却远远高于其他部位的损伤，重型颅脑损伤合并脑疝患者的病死率极高，预后较差差。近年来神经外科普遍推广采用的标准外伤大骨瓣减压,能够显著降低重型颅脑损伤的病死率，提高患者的生活质量。笔者对医院外科2012年1月～2014年12月收治的58例重型颅脑损伤患者，采用标准外伤大骨瓣减压术进行治疗，对其临床效果及并发症进行总结，现报道如下。

1临床资料1.1一般资料：选择医院外科2011年1月～2014年12月间收治的58例重型特重型颅脑损伤患者，其中，男36例，女性22例；年龄9～71岁，平均44.5岁；致伤原因：车祸伤43例，坠落伤8例，殴打伤或砸伤7例。全部患者均均行脑CT扫描检查进行诊断，其中，脑挫裂伤或脑内血肿42例，硬膜外血肿硬膜下血肿11例,，弥漫性脑肿胀16例，蛛网膜下腔出47例。术前检查单侧瞳孔散大35例，双侧瞳孔散大23例。

1.2患者手术入选标准：(1)GCS评分≤6分，有继裂性脑干损伤者。其单侧瞳孔散大2h以上双侧瞳孔散大时间<2h者；(2)头颅CT示环池消失或环池有积血或有明确脑干受压者；(3)术前单瞳或双瞳散大者；(4)无严重的脊柱及胸腹脏器合并伤。

1.3手术方法：全部患者入院后经检查明确有手术指证后尽快安排手术，58例患者，2h内33例，超过2h25例。所有病例均在气管插管全麻下手术。均采用美国标准外伤大骨瓣减压术。切口起自颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前延伸正中线至前额部发际。颅骨钻孔采用4-6孔法：分别位于额骨颧突、颧突内侧眉弓上2CM、顶骨颞线上、颞骨鳞部及颧弓上颞窝部，作游离骨瓣。咬骨钳扩大骨窗范围下平颧弓，后达乳突前，前达额骨颧突，咬除蝶骨嵴外侧部或至蝶骨平台。自颞底或血肿较厚处切开1CM切口，缓慢放出部分血性液体，再放射状剪开硬膜，清除颅内血肿及挫伤坏死脑组织，硬膜敞开或减张缝合。术后送入重症监护病房，严密观察患者生命体征，保持呼吸道通畅，给予预防感染、神经支持等治疗。

1.4临床疗效判定标准：根据GOS评估法[3]，对患者术后的临床疗效进行判定。GOS评分等级分为5级，GOS评分2～5分，为治疗有效，GOS评分1分，为治疗无效。（1）5分：恢复良好（虽然有轻度缺陷，但恢复正常生活）；（2）4分：轻度残疾（虽有残疾，但可以独立生活，也可以在协助状态下，进行工作）；（3）3分：重度残疾（存有残疾，但头脑清醒，日常生活需他人照顾）；（4）2分：植物生存（仅有少量反应）；（5）1分：死亡。

2结果58例患者，均采取标准外伤大骨瓣减压术治疗，给予GOS评分4～5分者20例（34.48%），2～3分者27例（46.55%），死亡11例（18.97%），治疗有效率为81.03%，无效率为18.97%。

3讨论重型颅脑损伤极易形成脑疝，脑疝病死率高达42%～70%，是神经外科患者死亡的首要原因。重型颅脑损伤合并脑疝的病死率高、预后差。传统的开颅方法，如额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压术不能充分暴露额极、颞极以及脑的近中线侧和底部，难以明确出血来源，达不到彻底清除坏死脑组织和确切止血的目的。同时由于传统的手术方法减压不充分，可能导致脑膨出，脑组织嵌顿而加重脑损伤，临床疗效差。良好的手术暴露可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，能去除额、颞、顶硬膜外、硬膜下、脑内血肿及挫伤区坏死脑组织，解除脑疝，增加灌注压；有效降低颅内压是手术成功和降低死亡率的关键因素；标准外伤大骨瓣骨窗范围大、位置低，其从颞叶底面减压，并咬除蝶骨嵴及颞鳞，使外侧裂血管更充分减压，促进血液回流，减压后易使颞叶钩回疝自行复位，使脑脊液引流畅通，减轻了急性脑膨出；可彻底止血，并清除坏死失活的脑组织，利于术后降低颅内压、改善脑血流和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血性损害。可充分缓解对脑干及视丘下部的压迫，改善循环及呼吸紊乱，减少自主神经功能紊乱所导致的中枢性高热应激性溃疡出血，改善脑脊液循环，脑干供血、供氧，减轻脑水肿。恢复其生理及解剖结构，防止脑细胞损害，避免了脑组织由减压窗疝出、嵌顿、坏死，有效地保护了脑功能，为后期颅骨修补创造条件。重型脑损伤的主要死亡因素是难以控制的颅内高压及颅内高压所致的继发颅脑损伤。及时的手术减压是提高疗效、决定预后的关键。术前时间的长短与患者的预后有直接关系，因此对年轻患者及有侧裂区域损伤的患者应该积极早期手术。如果患者从入院到进入手术室的时间控制在40min内则治疗效果较好。另外在术前准备的同时，可使用20%甘露醇250ml快速静脉滴注缓解颅内高压。

总之，标准大骨瓣减压术克服了传统开颅方法的缺点，早期采用大骨瓣减压能降低颅内压，改善脑血流及提高脑组织氧分压，减少脑组织缺血性损害，然而，尽管标准外伤大骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤病人的治疗效果，但仍有较高的死亡率和致残率，它不能使已经发生坏死的脑组织功能得到恢复，改善患者长期预后效果有限，因此如何长期改善重型颅脑损伤患者的预后，仍是神经外科研究的重要课题。

参考文献：[1]江基尧.介绍种国外临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998,14(6):381.[2]杨永春.大骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤临床疗效分析[J].医学信息，2011，6（3）：2304-2304.