社区慢性病管理的意义与服务模式探讨

社区慢性病管理的意义与服务模式探讨

张大启

张大启

(徐州市铜山区郑集镇中心卫生院江苏徐州221143)

【摘要】目的:探讨社区慢性病管理的意义与服务模式。方法:根据国家和地区的相关规定,结合本地区的具体情况,对慢性病患者实施有组织、有计划的标准化管理。结果:糖尿病、高血压、冠心病建卡建册患者分别有420例、1103例、329例，完成全年规范随访的分别有400例、1000例、300例，管理率分别为90.7%、98.7%、91.2%。经过全程管理后，糖尿病的控制率为70%（280例），高血压的控制率为62%（620例），冠心病的控制率为78%（234例），均显著高于管理前的疾病控制率(P<0.05)。结论:规范的社区慢性病管理措施是社区慢性病防治的有效途径,可有效提高疾病控制率，增强患者的满意度，同时还有利于提高居民的健康意识，减少慢性疾病的发生。

【关键词】社区卫生服务；社区慢性病管理；服务模式；意义

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）17-0363-02

慢性病主要特征为病态长期积累，但不会有传染性的疾病的总括。其在临床上包括的种类较多，例如恶性中国了、糖尿病、脑卒中、冠心病和高血压等组成的心脑血管疾病，肺气肿和慢性支气管炎等慢性呼吸疾病，精神病也纳入其中，具有社会危害性、病程非常常、病因多样和损害患者健康的特点[1-2]。随着人们生活水平的提高，慢性疾病发病率也逐渐增多，严重影响患者生命健康和生活质量。本文就糖尿病、高血压、冠心病等慢性病的社区管理工作的意义和服务模式进行了探讨和总结，现总结报道如下。

1.资料与方法

1.1基本资料

本研究对55000份社区居民档案进行糖尿病、高血压、冠心病的筛查，发现并且建卡建册的糖尿病、高血压、冠心病分别有420例、1103例、329例。其中糖尿病1级有200例，2级有120例，3级有100例；高血压1级有620例，2级有380例，3级有103例；冠心病1级有150例，2级有90例，3级有68例,4级有21例。

1.2方法

1.2.1分类及标准化管理方式

按照社区卫生服务的相关要求，社区责任医生需提供关于慢性病的预防、诊断以及治疗等各项服务[3]。首次对高血压、糖尿病、冠心病患者进行管理的时候，需要建立慢性病患者登记卡，详细记录患者的病情并对目前可能存在的危险进行评估，有针对性地制定防治方案。医生需要按照要求，定期随访，做好随访记录。

1.2.2社区高血压患者的管理

（1）低危患者：每三个月至少测量一次血压，治疗以健康教育和非药物管理为主。（2）中危患者：每两个月至少测量一次血压，治疗以健康教育和用药指导为主。（3）高危/极高危患者：每个月至少测量一次血压，还需到高血压专科门诊进行降压治疗，采用健康处方，将血压降至标准水平。

1.2.3社区糖尿病患者的管理

对于糖尿病患者应提倡“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”,并防止患者一级预防的发生。若患者发病需做到早发现早治疗，避免病情恶化。在糖尿病筛查过程中，对于糖调节受损患者要给与及时治疗，避免发展为糖尿病，降低糖尿病的发生率。

1.2.4社区冠心病患者的管理

这种疾病的患者用药比较复杂，需要监测的临床指标多，因此对社区医生也提出了较高的要求，根据患者的临床病情诊断可以分为以下几种疾病患者，一是冠状动脉搭桥术后病人，一是经重建术后合并慢性心力衰竭的患者，一是稳定性慢性心绞痛的病人。

通过随访对患者使用药物的情况进行评估并确定有效的治疗方案。

1.3统计学处理

采用（SPSS17.0）统计学软件对两组患者实验研究过程中所得到的相关数据进行处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示并采用t检验处理,计数资料我们选择x2检验，如果P<O.05则认为差异有统计学意义。

2.结果

将管理前后慢性病患者的病情进行比较发现：经过全程管理后，糖尿病的控制率为70%（280例），高血压的控制率为62%（620例），冠心病的控制率为78%（234例），均显著高于管理前的疾病控制率(P<0.05)。具体结果详见表1。

3.讨论

慢性病不是特指某一种疾病，其是慢性非传染性的疾病，是病程非常常，病情迁延不愈，病变比较隐匿的一类疾病，目前没有确切传染性的生物证据，病因错综复杂。

该病会导致巨大危害，一旦防治不及，会造成经济、生命等方面危害[4]。本研究发现，实施干预后的人群其高血压、糖尿病、冠心病的发病率明显降低，病情得到控制的人数也比干预前显著降低（P﹤0.05），体现了规范的慢性病社区管理工作的意义。综上所述，规范的社区慢性病管理措施可有效提高疾病控制率，增强患者的满意度，同时还有利于提高居民的健康意识，减少慢性疾病的发生。

【参考文献】

[1]马文华.社区慢性病管理的意义与服务模式探讨[J].中医药管理杂志,2010,18(9):837-838.

[2]肖美玲.社区慢性病管理的意义与服务模式探讨[J].现代预防医学,2010,37(11):2052-2053.

[3]蔡广玲.社区慢性病管理的意义与服务模式研究[J].医学信息（上旬刊）,2011,24(5):2680-2681.

[4]曾六仔.社区慢性病管理工作的意义及服务模式探究[J].中国保健营养（下旬刊）,2012,22(8):2423-2424.