内镜下食管静脉曲张套扎治疗的临床护理

内镜下食管静脉曲张套扎治疗的临床护理

刘莉

刘莉（湖北省黄石市中心医院胸外科湖北黄石435000）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）34-0014-03

食管静脉曲张破裂出血是一种常见急症，出血量大且病死率高。内镜下食管静脉曲张套扎术是目前治疗食管静脉曲张及破裂的有效方法之一[1]。它是以内痔弹性橡皮圈结扎原理为基础，应用套扎器将弹性橡皮圈套扎在曲张静脉上，使局部组织缺血、坏死、脱落、形成浅溃疡，14～21d溃疡愈合，曲张静脉消失，达到治疗和预防出血的目的[2]。我科自2007年8月～2009年8月间对57例食管静脉曲张并破裂出血的患者采用内镜下皮圈套扎治疗，除1例因饮食不当致再次大出血抢救无效死亡外，其余56例均取得较好的临床效果，现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组57例，其中男42例，女15例，年龄33～67岁，平均42.6岁，其中呕血28例，便血11例，呕血+便血18例；乙肝肝硬化45例，丙肝肝硬化7例，酒精性肝硬化5例；肝功能按Child–Pugh分级A级26例，B级29例，C级2例。内镜诊断标准按中华内镜学会2004年修订的食管静脉曲张内镜下分级标准分级[3]，食管静脉曲张轻度18例，重度39例，其中红色征阳性27例。

1.2器械与设备采用OlympusGIF–XQ260电子内镜以及美国Wilson–Cook公司的六连发套扎器。

1.3方法常规行内镜检查，观察食管静脉曲张程度、范围及红色征或出血情况，然后退镜、安装套扎器、再次进境，将带套扎器的内镜送达胃食管交界处，从食管齿状线上方开始，自上而下对食管曲张静脉充分吸引，待所吸静脉占满视野后，立即旋钮套扎。每条曲张静脉的相邻套扎点距离2～3cm，呈螺旋形套扎，直至所有曲张静脉套扎后无活动性出血为止，然后退镜。

1.4结果手术过程顺利，57例患者都套扎成功。1例套扎后第5d因饮食不当再次大出血抢救无效死亡，其余56例患者术后早期均无出血表现，安全度过康复期，术后2个月无再出血表现，复查胃镜套扎创面愈合。18例患者主诉有不同程度的胸痛，给予对症处理后缓解。

2护理

2.1术前准备

2.1.1心理护理由于患者长期经受肝病的痛苦，加上突然出现大量呕血或/和便血，自然会产生恐惧、烦躁甚至濒死感等消极心理，且包括家属在内又往往因缺乏与疾病相关的医学知识，对内镜下套扎治疗方法缺乏了解，担心操作失误、大出血等，难免会产生焦虑、恐惧甚或怀疑的态度。针对这些心理，护士须向患者及家属做耐心细致的解释工作，讲解病程及病情的发展、转归和治疗的目的与必要性，告知患者及家属EVL的原理和操作过程，介绍相同病例的治疗效果和该治疗方法的安全性、有效性及具有损伤小、恢复快等优点，增强患者的信心，取得患者对医护人员的信任和配合，使患者及家属在完全自愿、有准备的心理状态下接受治疗。

2.1.2患者准备①术前了解血常规、血型、凝血功能、肝肾功能和心电图等情况，观察血压、脉搏等生命体征，严格掌握手术适应征，通知血库备好血源，做好交叉配血试验；②术前禁食、水8h以上以便视野清晰；③告知治疗过程中可能出现的不良状况和并发症，取得患者及家属的同意并签署知情同意书；④术前30min酌情给予安定5～10mg、654-Ⅱ10mg肌肉注射，口服利多卡因胶浆10ml；⑤取下活动性义齿、眼镜。

2.1.3器械准备检查胃镜及吸引器的性能、套扎器及皮环的安装，检查氧气、抢救药品的完善状况，确保多功能监护仪、气管插管器械、简易人工呼吸囊处于正常功能状态。

2.2术中护理

2.2.1术中配合病人取左侧卧位，头稍后仰，及时排出口腔内分泌物，配合术者将胃镜送入食管曲张静脉处，提供适当型号的套扎器，将套扎器安装到内镜口上，套扎前曲张静脉充分暴露，选好最佳位置后，调节好内镜，使套扎器透明帽口接触曲张静脉处，控制吸引器负压在0.04～0.06mPa之间，直至内镜下视野一片红色，即表示曲张静脉已被吸引在套环内，然后顺时针转动套扎器把手完成一次套扎。镜面被粘液、血液、食物遮挡时，协助术者及时注水冲洗吸引。在所有曲张静脉套扎完毕后留镜观察，如无出血即可退镜。

2.2.2术中观察术中全程使用监护仪检测心电、呼吸、血压、SPO2，注意神志、面色以及有无心悸、出冷汗等情况。告诉患者口腔内如有分泌物不要吞咽，任其流向嘴边弯盘中，以免误吸引起呛咳甚至窒息。及时发现、记录术中患者反应，如有无呼吸抑制、心电血压变化、反射性咳嗽、呕吐、躁动等，若出现病情变化，及时向医生报告并配合医生进行抢救。

2.3术后护理

2.3.1休息术毕将患者送回病房休息，予平卧位，呕吐时头偏向一侧，避免呕吐物误入气管引起窒息。保持环境安静整洁。避免早期活动，因为早期活动可增加血循环，使静脉回流量增加，门静脉压力升高，使本来曲张变薄的静脉更容易破裂而引发再次出血。因此，1周内限制活动协助生活护理，2周内避免剧烈活动防止出血。同时保持大便通畅，避免用力咳嗽、打喷嚏及憋气、便秘等引起腹内压增高而导致套扎环过早脱落出现再出血。此外，保持大便通畅可以预防肝性脑病发生，食管静脉曲张破裂出血后，滞留于肠道内的血液在细菌作用下分解为氨，通过肠道毛细血管的吸收，导致血氨浓度升高，另外，由于较长时间卧床，肠蠕动减慢，引起出血在消化道内停留的时间延长，氨吸收增加，从而使血氨浓度更加增高。因此，卧床期间指导患者正确使用便器，便秘时给予缓泻剂。术后持续泵入奥曲肽25u/h3d降门脉压治疗。治疗和护理有计划集中进行，保证患者安静和充足的睡眠，利于疾病的恢复。

2.3.2饮食饮食不当是EVL术后再出血的主要诱因。告知并监督患者避免摄入过冷、过热或粗糙食物，以减轻对溃疡面的物理刺激，避免食用有纤维素丰富的食物，以免缠绕套扎环诱发再出血。研究表明[4]，EVL术后再出血，均发生在3～14d，以术后3～7d为高，因术后3～7d正是套扎组织脱落时候，可能与套扎环和套扎组织脱落，结扎处黏膜糜烂坏死有关。所以，对术后2周内的饮食要重点指导。

术后患者禁食、禁水24～48h，禁食期间补充水、电解质及营养。出血停止后选择易消化、高蛋白、低盐低脂的流质饮食，以后逐渐过渡到半流质和软食。开始宜少量多餐，并嘱其细嚼慢咽。饮食以高热量、高维生素、营养丰富易消化食物为主，避免进食粗糙、坚硬、油炸、酸辣刺激性粗纤维食物和产气食品。在更换饮食的过程中，要严密观察大便情况，肝、肾功能明显受损者要控制蛋白质的摄入。本组1例在术后第5d由于未能严格饮食控制而引起再出血抢救无效死亡。所以要反复向患者及家属讲解其危害，提高病人的遵医行为，以减少并发症的发生。

2.3.3病情观察

2.3.3.1生命体征观察注意观察患者意识、面色、体温、呼吸、脉搏、血压变化。为了减少对患者的额外刺激，使用监护仪检测心电、血压、SPO2,以实时掌握患者生命体征波动情况。一旦发现血压下降、脉搏细速、烦躁不安、四肢湿冷等出血后休克先兆立即通知医生，开放静脉通道，补充血容量，组织抢救。同时还应观察患者有无腹痛、恶心和呕吐等症状，观察大便颜色，以便及时发现出血、穿孔等并发症。

2.3.3.2并发症的观察与处理套扎术常见的并发症有胸骨后疼痛不适，灼热感，暂时性轻微吞咽困难，低热等，是因结扎局部产生缺血坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡及瘢痕所致的静脉闭塞等综合因素所致，3～5d自行消失，一般不宜处理，做好患者的心理护理，告知产生上述症状的原因，有助于患者心理适应，减轻焦虑紧张情绪，严重者适当镇静止痛；潜在并发症有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等。发生出血最危险的时间是术后7～11d，由于套扎坏死脱落引起，故应密切观察患者的生命体征，给予床旁心电检测，观察有无出血征象，如有变化及时通知医生处理。食管–胃底静脉曲张破裂出血易反复，因此，在套扎后不能认为危险期已过而产生松懈情绪。本组病例无穿孔和瘢痕狭窄。

2.3.4健康指导术后卧床休息24～48h，注意保暖，预防感冒，保持大便通畅，避免用力咳嗽、剧烈活动等防止腹内压激烈升高，术后1～2周为坏死病灶的脱落期，在此期间不应从事繁重的体力劳动，以利病灶脱落后局部组织修复，还应严格遵从医护人员指导科学饮食，应教育患者树立战胜疾病的信心，培养积极向上、乐观、豁达的生活态度，正确对待疾病，合理安排作息时间，注意劳逸结合，适当的体育锻炼，增强体质，做好适当的隔离消毒工作，定期复查，如有不适随时就诊。

3小结

内镜下行静脉套扎是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的一种安全有效的治疗方法，它具有操作简单、并发症少、创伤小、定位准确、可反复套扎的优点，不仅是预防出血的手段，也是紧急止血的重要措施。在EVL的治疗中，护理人员配合采取积极有效的术前护理，让患者有一定的心理准备及完善术前检查，术中娴熟配合，同时密切观察患者的生命体征，预防出血、穿孔等并发症，术后重点避免腹内压升高和给予合理的饮食，对巩固手术疗效，减少并发症的发生有着不可忽视的作用。

参考文献

[1]姜希望，欧阳文.无痛性消化道内镜手术学.长沙:中南大学出版社，2002，20-25.

[2]汪全红，金晓春.套扎及硬化术治疗食道下段胃底静脉曲张15例分析[J].安徽医药，2005，9（9）:696-697.

[3]中华医学会消化内镜学分会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003）[J].中华消化内镜杂志，2004，21（3）:149-151.

[4]张芳，李琳，杨艳.内镜下食管静脉曲张套扎术后早期再出血的护理对策[J].解放军护理杂志，2009，26（1B）:54-55.