游离腓动脉穿支皮瓣修复创面的术中护理

游离腓动脉穿支皮瓣修复创面的术中护理

邹玮君

邹玮君

（东莞市凤岗医院广东东莞523690）

【摘要】目的：探讨游离腓动脉穿支皮瓣修复创面手术的术中护理要点。方法：回顾分析我院2008年3月至2011年10月共13例四肢较大面积缺损创面患者，采用游离腓动脉穿支皮瓣修复手术，并进行有效术中护理。结果：术后3个月～6个月所有皮瓣术后全部成活，其中有1例部分皮缘坏死经换药愈合，无1例感染，外形及功能恢复满意。结论：游离皮瓣移植修复缺损具有一期闭合创面，尽早建立血液循环，最大限度地保护深部重要组织、器官。但由于穿支皮瓣供血血管很细充足的血运是手术成功的关分键，系统的术中护理（包括患者入室后管理、患者心理护理、熟练手术配合要点、严密观察术中变化并积极处理、预防感染护理、术后严格交班）能有效降低手术风险，配合手术顺利进行。

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1004-6194（2015）01-0332-02

随着显微外科技术的发展，对解剖基础的不断深入研究及微小血管吻合技术的不断熟练，游离穿支皮瓣修复较大面积复合组织创面已成为一种有效的修复手段，具有供区不损伤主干血管，受区供血血管适应范围广，皮瓣质地软薄及抗感染能力强的优点。但是，因为穿支皮瓣供血血管较细，除了需要熟练的解剖及小血管吻合技术外，系统的术中护理及熟练的手术配合也对手术的成功起到关键的作用。我院2008年3月-2011年10月共13例四肢较大面积缺损创面患者，采用游离腓动脉穿支皮瓣修复手术，手术均获成功，现将术中护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者13例，男12例，女1例，年龄21～43岁，平均28.3岁。前臂及手背软组织缺损9例，小腿下段胫前软组织缺损4例。均采用小腿外侧腓动脉穿支皮瓣修复创面，皮瓣最小4cm*5cm，最大6cm*8cm。皮瓣供血动脉采用腓动脉穿支2支，静脉为皮下浅静脉1～2支，皮瓣轴心血管为腓肠外侧皮神经营养血管链。

1.2手术方法手术分两组同时进行，一组为缺损创面二次清创，清理水肿及失活组织，找到并标记受区动静脉及皮神经；另一组制备小腿外侧皮瓣，腓动脉穿支多沿腓肠外侧皮神经分布伴行，形成沿小腿长轴排列的血管链[1]，本皮瓣即以该血管链为轴心供血血管。供血穿支中，肌间隔筋膜皮穿支分别在腓骨头下方9.2±3.8cm和15.8±3.8cm处浅出，外径为0.7±0.3mm和0.9±0.4mm。以腓骨体表投影处划线设计为皮瓣轴心，标记上述两穿支穿出点，以此两点和线设计皮瓣切取范围，皮瓣由两侧向轴心线于深筋膜以下小心切取，先找到供血营养血管链，再于血管链中找到穿支供血血管两条，除两供血血管外皮瓣均解剖完毕，观察皮瓣血运良好；一组受区处理完毕，切断供区皮瓣，立即皮瓣供血血管与受区供血动脉镜下行小血管吻合，以11-0显微缝线端端吻合，均一次通血成功，吻合静脉和神经。血管吻合通畅后，观察皮瓣血运情况10～20分钟，见皮瓣血运良好，关闭受区伤口，小腿供区创面取大腿表层皮片植皮关闭伤口。

1.3结果患者手术顺利，手术均获成功，总手术时间4.8h，13例患者中有4例出现了吻合后血管痉挛供血不足的情况，经保暖和局部应用罂粟碱后均获得了满意的效果。术后皮瓣均全部成活，有1例部分皮缘坏死经换药愈合，无1例感染，外形及功能恢复满意。

2护理

2.1术前护理准备术前一天到病区了解病情，并做患者的心理护理工作，向患者介绍手术室的环境和手术大体程序、过程，尽量消除患者对手术的陌生、紧张、恐惧心理，使患者能够满意的配合，使手术顺利实施。

2.2患者入室后护理

2.2.1巡回护士配合护士仔细核对患者,注意讲话语气平和、礼貌、有好，争取尽快与患者建立良好的沟通，消除患者不良情绪，检查患者全身皮肤情况，了解患者心理和生理特点，做各项操作前给予耐心解释。尽快建立静脉通道，协助麻醉，备好必要手术用品（气压止血带、双极电凝、无菌划线笔、温盐水、改善微循环的药物、调节适宜的室温等。）麻醉成功后，摆放恰当的体位。术中注意止血带使用时间和压力，及时提醒术者。手术开始后可静脉缓慢滴注改善微循环药物，同时预备约30℃温盐水以备术中微血管解痉用。摆放并调试好手术显微镜。

2.2.2器械护士配合穿支皮瓣手术属于显微外科手术，且需吻合血管管径很细一般在0.5mm～0.8mm，术中操作仔细，手术时间相对较长。手术前应将各类器械整齐摆放到位，与巡回护士清点物品。除常规手术用品外，还需准备物品：显微外科器械，9-0及11-0显微缝线各数包，配置500ml肝素生理盐水及小纱块，冲洗用5ml注射器及冲洗针头。

手术开始后，要随时观察术野和手术过程，提前备好术者下一步所需用品，手术切开深筋膜后要及时准备好小圆针和3-0丝线，以备术者边切开深筋膜边将对应部位皮下缝合，预防术中操作不慎损伤由深筋膜供应皮瓣的微血管，影响皮瓣血运。皮瓣解剖过程中，需提前于受区调试好手术显微镜，包括视野、焦距，并准备好手术显微器械，11-0显微缝线。皮瓣断蒂好，应尽快供区和受区动脉血管吻合通血，因穿支血管较细，器械护士需较熟练掌握微小血管吻合流程，以熟练配合手术医师操作，缩短小血管吻合时间，充足的血运是皮瓣成活的首要因素，故器械护士熟练的配合可大大提高术后皮瓣成活率。另外，11-0显微缝线尤其细，肉眼较难观察，传递针线时应医生、器械护士、巡回护士共同确认后再交接，缝针用过后及时与巡回护士，清点并交巡回护士按锐器处理。

2.2.3预防感染护理感染是影响皮瓣移植移植成活率的重要因素，预防性合理使用抗生素，可以有效预防手术部位感染的发生，抗生素在术前30～60分钟给药[2]。本手术因感染后果严重，需选择高洁净度、宽阔的层流手术间。术前一天及术前一小时做好手术室平面清洁、消毒工作后开启层流系统，室温24～26℃，湿度50％～60％，术中严格控制开关门及人员流动，尽量减少参观人数，防止其他手术间人员随意进出，以减少对手术中空气的污染，降低手术患者的感染率[3]。

2.2.4术后护理手术结束，器械护士需与巡回护士再次清点手术用品，确保各类手术物品无误后清理手术台面，清洗手术器械，对较为精细的器械在清洗时要倍加小心细致，避免器械锐利部分与金属物品碰撞损坏。患者恢复清醒，则应主动与患者交流，及时了解患者的心理状态，尽量安慰，鼓励患者，消除其紧张、恐惧心理，使患者心情平静的返回病房。

3结果

本组13例穿支皮瓣游离移植，术后皮瓣均顺利成活，1例部分皮缘坏死经换药愈合，供区小腿创面均取大腿表层皮片植皮存活，术后发放患者满意度调查表，12例患者对手术护理表示很满意，满意度为92.3％。

4讨论

穿支皮瓣属显微外科手术中，供血血管很细的一类皮瓣，具有以下特点：

（1）相对其他游离皮瓣，解剖上有更多的不确定性，必需熟练掌握穿支解剖的不同类型，护理配合方面也需有这方面的不同准备。

（2）供区的受区分两组手术操作，手术时间相对较长，且操作细致，所以要求术者、助手、器械护士、巡回护士、麻醉师之间要有良好的沟通，并且要有良好的身体素质和毅力。

（3）术前、术中、术后与患者保持良好的交流，尽量消除患者的恐惧、紧张心理，使手术能够顺利进行，必要时也需和等在手术室外的家属做好沟通。

（4）手术用品较多，手术器械精细，操作中要求认真细致，有条不紊，应保持动作轻柔，避免过度牵拉刺激血管导致血管的痉挛和中膜的损伤。同时保持室温恒定在25℃，避免室温波动对血管的影响。

参考文献：

[1]陈胜华，谭建国，唐茂林，等。腓肠外侧皮神经营养血管岛状筋膜皮瓣的解剖学基础。中国临床解剖学杂志2004，22（1）：22～25。

[2]陶珍晖，吴瑛，徐艳，北京两所医院手术科室护士对手术部位，感染预防知识掌握现状的调查分析，中华护理杂志，2009，44（2）：171～174。

[3]周丽娟，杨玉美，洁净手术室不同状态下空气净化状况测量，护理学杂志，2009，24（16）：68～69。