妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中行子宫肌瘤核除术病例分析

妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中行子宫肌瘤核除术病例分析

吴宏

吴宏（辽宁省抚顺市矿务局总医院妇产科113008）

【摘要】目的探讨妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中行子宫肌瘤核除术的临床效果及手术技巧。方法回顾性分析妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中子宫肌瘤核除术切除术100例的临床资料。结果术中出血量200－300ml，术后阴道流血少于150ml，术后体温基本正常，术后3－4天安全出院，切口甲级愈合。新生儿出生时一般状态良好。术后病理结果子宫平滑肌瘤。结论熟练的手术操作，严格的手术指征，剖宫产术中子宫肌瘤核除术是安全可行的。

【关键词】妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术子宫肌瘤核除术

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，至少有20％育龄妇女有子宫肌瘤，妊娠合并子宫肌瘤占子宫肌瘤患者0.5%-1%,占妊娠0.3%-0.5%［1］。正确对待处理妊娠合并子宫肌瘤提高产科质量。本文回顾性分析研究组病例100例，以探讨其临床效果及手术技巧。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月至2012年12月在我院剖宫产中随机选取术中同时行子宫肌瘤核除术病例100例。其中因术前超声提示母体子宫肌瘤患者42例，其余58例术中发现母体子宫肌瘤，术中交代病情行核除术。100例病例中53例计划性剖宫产手术，47例因试产失败而剖宫产手术。二次剖宫产患者12例，有子宫肌瘤核除术手术史3例。妊娠高血压疾病患者8例，妊娠合并糖尿病3例。患者年龄23－38岁，孕周36－42周。术后3－4天痊愈出院。

1.2手术方法及术后处置（1）麻醉：采用双阻滞麻醉；（2）切口方式：二次手术患者剔除原手术瘢痕于原切口进入，如术前有超声提示母体子宫肌瘤，向患者交代病情做知情选择，均选择横切口，其他患者也选择横切口。（本文100例病例均为横切口）；（3）术式：经腹子宫下段剖宫产术，胎儿娩出，宫体注射催产素20单位，胎盘胎膜娩出后，如粘膜下肌瘤先行核除术，再缝合子宫切口，其余先缝合子宫切口，再行子宫肌瘤核除术；粘连严重或肌瘤数量较多核除术切口较多者予防粘连药物涂抹子宫切口处，必要时留置腹腔引流管；（4）逐层缝合腹壁各层，1号可吸收线间断缝合皮下脂肪层3针，3－0可吸收线皮内缝合。（5）术后禁食水12小时后流食，排气后软食，静点抗生素2天预防感染，催产素10单位每6小时肌注，共4次。

1.3观察指标（1）手术时间；（2）术中患者一般状态，术中出血量；（3）是否有盆腔粘连，盆腔炎症，是否有副损伤；（4）术后子宫复旧情况，阴道流血量，腹腔引流管引出液体量；（5）术后体温，排气情况，排尿情况，腹壁切口愈合情况；（6）术后病理结果。

2结果

2.1剖宫产手术指征计划性剖宫产中，胎位异常，妊娠合并症不适于阴式分娩者建议剖宫产术结束分娩，如术前超声提示母体子宫肌瘤者则建议术中同时行子宫肌瘤核除术；试产失败，包括相对头盆不称，胎儿宫内窘迫等，术中发现母体子宫肌瘤，建议同时行子宫肌瘤核除术。如单纯母体子宫肌瘤者不具备其他手术指征且肌瘤不能导致梗阻性难产则建议阴式分娩。

2.2术中情况；（1）手术时间38－64分钟，平均时间45分钟；（2）术中患者一般状态良好，出血量约200－300ml，术后阴道流血少于150ml；（3）子宫体与腹膜及大网膜严重粘连5例,留置腹腔引流管3例；（4）术后引流管引出淡血性液体50－100ml，36－48小时取出引流管，术后子宫收缩佳，阴道流血不多；（5）术后体温：手术当日37.5℃以上13例，术后第一日37.5℃以上5例,术后第二天37℃以下87例,于术后第三天出院,其余术后第三天37℃以下,于术后第四天出院。100例患者24小时取下尿管后能自行排尿。76例术后24小时排气,15例术后36小时排气,9例术后48小时排气。100例患者切口甲级愈合。新生儿出生时Apger评分，1分钟为7－10分6例,其余评10分，保温吸痰后均评10分。

2.3肌瘤数目及类型统计,病理回报单个子宫肌瘤59例，多个子宫肌瘤41例；肌瘤类型：肌壁间59例，浆膜下38例，黏膜下3例；肌瘤所在部位，宫体部94例，宫颈部4例，阔韧带２例；肌瘤直径2～9cm。术后病理检查均为子宫平滑肌瘤，其中变性36例无恶性变。

2.4产后子宫复旧情况产后42天复查，行妇科检查和子宫附件彩超检查，子宫基本恢复正常大小，无明显的肌瘤，无子宫复旧不良及恶露持续时间过长病例。

3讨论

3.1子宫肌瘤对分娩的影响子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，至少有20％育龄妇女有子宫肌瘤，妊娠合并子宫肌瘤占子宫肌瘤患者0.5%-1%,占妊娠0.3%-0.5%,肌瘤小又无症状者常被忽略,实际发病率高于报道［1］。因剖宫产率的升高，妊娠合并子宫肌瘤的发生率亦有升高［2］。妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产手术指征，多数人认为如果肌瘤不阻碍产道可以考虑阴道分娩［3］。本文100例病例中术前超声提示子宫肌瘤偏大者均计划性剖宫产术，而试产失败转而剖宫产者手术指征主要为胎儿窘迫、相对头盆不称等（与无子宫肌瘤患者相同）。总而言之，超声提示子宫肌瘤不在子宫下段，未变性，可严密监测下试产，向患者详细告知，做到知情选择，做好防范产后出血的准备。

3.2手术切口及术式的选择子宫肌瘤核除术，50％复发，约1/3患者需再次手术。手术切口原则选择下腹部纵切口，以便下次手术，现在医学的高速发展，腹腔镜宫腔镜的广泛应用，使下腹横切口不能处理的问题得到解决，剖宫产术后横切口愈合恢复均较纵切口要好的多。因孕妇年龄偏小属生育期妇女建议行子宫肌瘤核除术，不提倡子宫切除术。因此术前详细交代病情做到患者及家属了解病情是非常重要的。子宫肌瘤的恶变几率0.4-0.8%。行子宫肌瘤核除术可行的。

3.3手术技巧本资料分析表明剖宫产术中行子宫肌瘤核除术，手术时间短患者一般状态好，术中术后出血量少，术后排气排尿正常，切口甲级愈合，产后复查超声基本正常，术后病理结果为子宫平滑肌瘤。这些均证明剖宫产术中行子宫肌瘤核除术安全可行。但最关键在于手术技巧及临床经验，其次严格掌握手术指征，详细交代病情，与患者及家属做好沟通，这些都是手术安全的保证。手术中先行娩出胎儿胎盘，如粘膜下肌瘤先行核除肌瘤，“8”字缝合子宫粘膜层止血，如表浅，可行干开腹巾压迫5分钟，如无活动性出血可以不加以缝合。切口边缘肌瘤结节可先行核除肌瘤再缝合子宫切口，这样可少一个创面。浆膜下肌瘤，肌壁间肌瘤均先缝合子宫下段手术切口后再核除肌瘤结节。尽量减少核瘤切口数量，这样可以竭力减少创面，减少术后粘连可能，减少术后发烧，减少患者日后有盆腔炎的可能，降低再次开腹手术的困难。总之，一些可行手术均原至于医生的高度责任心及严谨科学态度和，不断提高的业务水平。

参考文献

［1］乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2008:269-272.

［2］朱丽荣，张岩，洪宇.183例妊娠合并子宫肌瘤的母儿结局分析.中国妇幼保健，2008，23(4)：481-482.

［3］王伽略，杨孜.妊娠合并子宫肌瘤的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(10)：740-743.