关于呼吸机在有机磷农药重度中毒中最佳脱机时机的探讨

关于呼吸机在有机磷农药重度中毒中最佳脱机时机的探讨

王胜文李莉红王慧慧

王胜文李莉红王慧慧（永城市第五人民医院河南永城476600）

【摘要】目的：探讨有机磷农药重度中毒[1]呼吸衰竭使用呼吸机支持通气时的最佳脱机时机。方法对有创使用呼吸机的有机磷农药重度中毒呼吸衰竭病人，根据病人意愿，随机分为治疗组和对照组，对照组选择患者清醒，有咳嗽能力，病人表示要拔管脱机时脱机；治疗组选择患者清醒，有咳嗽能力，氧合指数>400，阿托品用量<1mg/h，血胆碱酯酶（CHE）>30%，呼气中允许有少量有机磷农药气味时脱机。结果对照组一次脱机成功率16.67%，治疗组一次脱机成功率94.12%，治疗组明显优于对照组。结论最佳脱机时机不应以患者是否清醒，有无咳嗽能力为指证。而应充分考虑氧合指数，阿托品用量和CHE活力。

【关键词】呼吸机;有机磷农药中毒;呼吸衰竭;最佳脱机时机

【中图分类号】R459.7【文献标识码】B

随着ICU的发展，生命支持技术的不断提高，有机磷农药重度中毒时呼吸衰竭已不再是首当其冲的主要死亡原因。但存在着呼吸机最佳脱机时机的选择问题。过早的拔管往往需要再次甚至多次气管插管，这既增加了患者痛苦及插管损伤，又增加了猝死和突发事件的风险。拔管脱机过晚，既增加了呼吸机相关性肺炎发生的风险，又增加了患者的住院费用和呼吸机依赖现象。因此呼吸机脱机最佳时机的选择，便是我们临床观察和研究的对象。现就自2005年以来，我们收治的有机磷农药重度中毒呼吸衰竭使用呼吸机治疗的情况，作以回顾性分析，报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料所有病例均选择口服有机磷农药且无基础性肺疾病及糖尿病，在急诊室给予洗胃等综合处理后，出现呼吸衰竭需行气管插管呼吸机支持通气者。其中男28例，女70例，年龄在16—65岁，中位年龄27岁。根据患者清醒后，有一定咳嗽能力坚决要求拔管与否，随机分为治疗组和对照组。坚决要求拔管脱机者为对照组，经与患者充分沟通，能够配合或给予镇静安眠药后，能够继续使用呼吸机到氧合指数>400，阿托品用量<1mg/h，血che>30%时拔管脱机者为治疗组。治疗组男18例，女50例；对照组男10例，女20例。

1.2方法所有病例均给予氯解磷定、阿托品、盐酸戊乙奎醚、甘露醇、有创呼吸机支持通气等多种生命支持对症处理，并根据病情及血气分析的变化，调整药物和呼吸机支持参数。以在观察中用药、调整呼吸机和用药、调整呼吸机中观察为个体化治疗原则和标准[2]。

2结果

使用呼吸机时间最短者3天，最长者18天。拔管脱机与下次插管上机时间最短为25分钟，最长36小时。治疗组，男18例中，有17例一次拔管脱机成功，1例再次插管继续通气2天后脱机成功；女50例中有47例一次拔管脱机成功，2例再次插管上机2天后脱机成功，1例再次插管上机3天后脱机成功，一次脱机成功率94.12%。对照组，男10例中，有2例一次拔管脱机成功，5例再次插管上机3天后脱机成功，3例二次拔管脱机失败第3次插管上机5天后脱机成功；女20例中有3例一次拔管脱机成功，6例再次插管上机2天后脱机成功，7例再次插管上机4天后脱机成功，2例二次拔管脱机失败第3次插管上机5天后脱机成功，1例二次拔管脱机失败第三次插管上机7天后脱机成功。1例死亡。一次脱机成功率16.67%。两者具有显著性差异(p<0.05)。.

3讨论

3.1重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭，可分为周围性呼吸衰竭（即呼吸肌麻痹），中枢性呼吸衰竭和混合性呼吸衰竭，不论哪一种呼吸衰竭，还是中间综合征，一旦发生，若不能迅速建立人工气道进行呼吸支持，病人将迅速出现循环衰竭，急性肾功能衰竭，多器官功能不全和/或衰竭而死亡。因此，维持患者的呼吸功能不仅是救治重度有机磷农药中毒的重要措施，也是解毒药物发挥疗效[3]和支持患者度过呼吸衰竭难关的基础，是抢救成功的先诀条件[3、4]。而呼吸功能的维持包括迅速建立通畅的气道和有效的人工呼吸，在病人呼吸衰竭的早期进行预见性气管插管。而对无创机械通气，因其不能保证通气的有效性，对病人有潜在风险[5]，我们均未采用。随着ICU的发展，生命支持技术的不断提高，呼吸衰竭在ICU通过气管插管，呼吸机支持通气，很容易得到控制，不再是有机磷农药重度中毒的主要死亡原因。我们从2005年成立ICU以来所收治的98例重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭患者，仅有一例死亡，这在没有ICU以前是不敢想象的。

3.2在临床工作中，当患者神志逐渐清醒时，往往不能耐受气管插管，表现出烦躁、吐管，甚至一旦约束不好出现自行拔管现象。即使我们给患者讲明插管的意义和必要性，有时患者甚至家属仍会坚持拔管，特别当合并有呼吸机相关性肺炎、吸入性肺炎、肺不张、血che<30%、阿托品用量>1mg/h、氧合指数<400时，往往须再次或多次插管，给临床工作增加了很大的风险。所以，争取一次脱机成功的时机选择，便显得尤为重要。

3.3使用呼吸机时外出作肺部CT和床边胸部X线了解肺部情况，没有床边动脉血气分析易操作且有意义，同时氧合指数更能直接的反应肺内氧合情况。因此，我们把氧合指数特别提出，并作为拔管脱机的一个指征。这一点，在相关的文献中，尚未见报道。但在临床工作中，却是简单、易行、可靠。血che在众多文献中都提倡>50%这个概念.，我们发现确有相当多的病人血che>30%时，病人的一般情况就迅速缓解，结合其它指征，可以脱机，甚至有个别病人一般情况良好，出院时血CHE仍不足5%。

3.4对有机磷农药重度中毒呼吸衰竭使用呼吸机时脱机时机的选择，我们通过对这98例进行回顾性分析，一次性脱机成功应参考以下指征：患者清醒，有咳嗽能力，氧合指数>400，阿托品用量<1mg/h，血che>30%。

3.5对于这类病人，有条件的医院应尽快送入ICU治疗，因为ICU内的强化治疗，生命支持，实时监护、监测，优于内科和急诊室，死亡率远低于非ICU科室。

参考文献

[1]叶任高，陆再英主编.内科学.第6版，北京：人民卫生出版社，2004：963－964.

[2]吴政庚.急性有机磷农药中毒的治疗进展[J].江西医药，2006，41（8）：1148－1150.

[3]WadiaRS.TreatmentofOrganophosphatePoisoning[J].IndanJofCriticalCareMed，2002，7(1)：85－87.

[4]高全杰，郭中杰，史忠，等.机械通气在治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的作用[J].中国急救医学，2004，24（1）：17－18.

[5]王承辉，何嗣华.预见性气管插管机械通器治疗对有机磷农药中毒呼吸衰竭的影响[J].中国医药指南，2005，3（1）：20－21.