107例抗凝患者硬膜外麻醉临床分析

107例抗凝患者硬膜外麻醉临床分析

刘新结夏开群

益阳市中心医院麻醉科湖南413000

【摘要】目的对抗凝病人硬膜外麻醉的安全性的评价。方法回顾分析本院2005~2010年107例关节置换或血管成形手术病例。关节置换病人术前12h应用低分子肝素抗凝，血管成形病人在术中应用肝素抗凝。总共50例病人接受硬膜外麻醉，20例病人接受全麻联合硬膜外麻醉，29例病人接受全麻。结果107例患者麻醉手术后发生其他并发症10例（9.35％），术前各组内科合并症存在情况无统计学意义（P>0.05）。术后并发症在硬膜外复合全麻组发生率明显高于其他组（P<0.01）。结论硬膜外麻醉不是抗凝病人的绝对禁忌。掌握好硬膜外穿刺置管的时机，可以避免发生硬膜外血肿的风险。硬膜外麻醉在多方面优于全麻。

【关键词】硬膜外麻醉；抗凝

在预防静脉血栓医学的发展之下，抗凝治疗开始在临床中得到了广泛的应用，特别是血管外科患者、心血管疾病患者、关节置换患者，抗凝治疗给此类患者带来了巨大的福音，但是也给临床麻醉带来了一些的困难[1]。从麻醉角度而言，对于抗凝患者应该尽量避免采用硬膜外麻醉法，但是，对于某些患者，在围手术期必须要进行抗凝处理才能够保障患者的安全性。同时，采用硬膜外麻醉法可以降低抗凝患者并发症的发生率，因此，也受到了很多医生的青睐。为了分析对抗凝患者采用硬膜外麻醉法的方式和注意事项，现总结近年来在我院入院治疗的107例抗凝患者的资料，并总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将2010年1月~2014年12月在我院实施血管成形术与骨科关节置换术的107例患者纳入本研究，对于本组患者，在围手术期均采用了抗凝疗法，本组患者均资料齐全。男49例、女58例，年龄为39~81岁，平均年龄为（64.3±11.2）岁。其中39.21%的患者除存在外科疾病之外，还存在高血压、冠心病、房颤、糖尿病等内科疾病。在手术前，进行全面的体格检查，排除标准：凝血功能异常患者。

1.2麻醉方式

对于实施关节置换术的患者，在手术开始前的12h为患者注射低分子肝素，剂量为38IU/kg，在手术结束后，继续注射，剂量同手术前。对于血管转流术患者，在完成血管解剖之后，为患者静脉注射肝素，剂量为5000u，如果预计手术时间需要超过2h，则需要再次补充肝素。在手术结束后的8h，继续注射5000U的肝素，在麻醉方式上，58例为硬膜外麻醉法，20例为硬膜外复合全麻法，29例采用全身麻醉法。抗凝患者基础情况比较示意表详见表1。

对于硬膜外麻醉患者，采用左侧卧位，进行常规消毒，铺设好消毒巾，在L1~2以及L2~3间隙位置进行穿刺，对于反复穿刺失败者，根据患者实际情况延迟手术，在手术过程中，硬膜外麻醉法用药包括利多卡因、氧普鲁卡因等，手术结束后即可将硬膜外导管拔除。在拔管完成后的1h之后，根据患者情况使用抗凝药物。全麻患者麻醉用药选择芬太尼、异丙酚、依托咪酯、瑞芬太尼、阿曲库铵等，在手术完成后，进行系统、全面的护理，每隔2h检查患者双下肢感觉运动情况[3-4]。

1.3观察指标

观察本组患者硬膜外血肿发生情况与其他并发症发生情况。

1.4统计学方法

对于所有试验数据采用SPSS12.0进行分析，对于计量资料应用均数±标准差（±s）进行表示，对于组间对比采用t检验，计数资料对比使用χ2进行检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组107例患者，在围手术期均采用抗凝治疗法，其中78例患者采用硬膜外麻醉法，无一例患者在手术结束后发生硬膜外血肿。具体情况如表1所示。其中，10例患者在手术结束后出现其他并发症，其中58例采用的是连续硬膜外麻醉法，其中2例肺内感染；在20例采用连续硬膜外复合全麻法的患者中，5例患者发生并发症，其中，3例肺栓塞、2例肺内感染。29例单纯性全麻患者中，3例发生并发症，2例为应激性溃疡，1例为肺栓塞。

在手术之前，几组患者内科合并症发生情况并无差异，但是硬膜复合全麻组术后并发症显著高于其他组，上述数据组间比较差异显著（p＜0.05），差异有统计学意义。不同类型疾病患者术后并发症无显著差异（P＞0.05），无统计学意义，具体情况详见表2。

合并症：包括高血压、冠心病、糖尿病、房颤等；其他并发症：肺栓塞、肺内感染、严重出血、死亡等；关节置换与血管成形内科合并症的两两比较，*P>0.05；关节置换与血管成形的其他并发症的两两比较，**P>0.05。

3讨论

对于关节置换术或者血管手术患者，在围手术期采用抗凝治疗法可以有效降低患者并发症发生率，对于此类患者，采用硬膜外麻醉法可以促进患者正常器官功能的恢复，避免患者在术后出现肺栓塞、肺炎与深静脉血栓等并发症。虽然关于该种麻醉方式，国内外还存在一些争议，但是在近十年之中，欧美等发达国家已经开始广泛的应用该种麻醉方式，各个国家也纷纷制定了关于抗凝患者硬膜外麻醉政策[5]。该种麻醉方式的成功经验显示，只要能够遵循相关的守则，则可以对抗凝患者采用硬膜外麻醉法。

为了保障患者的安全性，为选择患者时，如果患者存在影响凝血功能的疾病，或者需要同时服用多种抗凝药物，应该最大限度的避免采用硬膜外麻醉法。同时，在进行椎管操作时，要避免盲目试探，对于穿刺失败者，需要根据患者情况延迟手术。此外，对于硬膜外麻醉患者，需要根据具体的时机来合理应用抗凝药物，为了促进创伤的恢复，在完成穿刺操作之后的1h以上再使用抗凝药物，若需要在术前应用抗凝药物，则需要控制在手术的12h前使用，在用药12h之后再进行麻醉[6]。本组107例患者中，在术前不采用抗凝药物，在术中使用肝素，考虑到肝素的半衰期有一定的时间，因此，术中给药需要与穿刺时间间隔1h以上，同时，还要控制好导管的拔除时机，在拔管1h之后再使用肝素。在手术结束后，护理人员需要密切观察患者感觉运动功能的变化情况，早期发现并发症的发生情况，如果出现异常，要及时向医师汇报，采取合理的处理方式。

本组研究结果从侧面证实，采用关节置换术与血管成形术进行治疗的患者年龄普遍偏高，老年患者机体抵抗力差，在手术结束之后，需要较长的时间才能够顺利恢复，很容易出现不同类型的并发症，其中最为常见的就是肺不张与肺感染等等，如果对老年患者，采用全麻法，很容易致使其血压下降，无法完全抑制患者手术过程引致的应激反应，致使患者在手术结束后长期处在应激状态，很容易出现并发症。因此，硬膜外麻醉法并非抗凝患者绝对禁忌症，其中的关键操作就是要严格遵循各项操作规范流程，降低患者发生不良反应的风险，但是，本研究病例数量有限，还有待进行进一步更加深入的研究和分析。

参考文献：

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