输尿管硬镜治疗输尿管结石术中并发症的防治

输尿管硬镜治疗输尿管结石术中并发症的防治

徐家忠

徐家忠（云南省大理州中医医院泌尿外科云南大理671000）

【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0186-02

【摘要】目的探讨输尿管硬镜治疗输尿管结石术中并发症发生的原因和防治措施。方法回顾收集我院泌尿外科于2008年2月—2011年7月收治并完成输尿管硬镜治疗输尿管结石手术298例患者的资料，并对其发生术中并发症的原因和防治措施进行分析和总结。结果本组298例患者，279例顺利完成手术，未成功19例；其中术中并发症表现为：粘膜撕裂12例，粘膜下假道形成9例，输尿管穿孔9例，279例患者无输尿管断裂和撕脱等严重并发症发生。结论在使用输尿管硬镜治疗输尿管结石时应严格手术指针，在思想上重视并熟练掌握操作技术，尽量选择使用钬激光碎石机并从结石的边缘击碎结石，术中一旦出现意外情况应及时果断终止手术采用补救手术，补救手术应在尽量保留肾脏的情况下恢复尿路的通畅，才能减少输尿管硬镜治疗输尿管结石术中严重并发症的发生。

【关键词】输尿管结石输尿管硬镜并发症

随着输尿管镜技术在临床中的推广应用，以及碎石设备、腔内切割技术的研发和应用，输尿管结石及输尿管其他病变的治疗越来越倾向腔内微创手术治疗，传统的开放手术比例越来越低，而输尿管镜技术成了治疗输尿管结石及输尿管疾病的主流术式，由于技术的推广和普及，输尿管镜技术所导致的术中严重并发症（术中输尿管撕脱、断裂等）的报道也越来越多，因此降低输尿管镜术中并发症，确保手术安全在输尿管硬镜治疗输尿管结石术中显得越来越重要；我院泌尿外科于2008年2月—2011年7月共完成输尿管硬镜治疗输尿管结石手术298例，无死亡病例及术中严重并发症发生，现分析讨论如下。

1临床资料与方法

1.1一般临床资料

本组病例298例，男156例，女102例；年龄14—81岁，平均49岁；输尿管上段结石88例，输尿管中段结石67例，输尿管下段结石111例，所有病例术前均常规行B超、KUB、IVU或CT、CTU等检查证实术前诊断。

1.2方法

麻醉采用硬膜外麻醉或腰麻+硬膜外麻醉。WolfFr8/9.8输尿管硬镜，患者取截石位，输尿管镜直视下顺利导入膀胱，寻找输尿管间嵴并找到输尿管开口，插入一根Fr4的输尿管导管，旋转镜体挑起输尿管开口，顺利进入输尿管管腔，生理盐水持续灌注保持视野清晰，缓缓进境找到结石，置入钬激光光纤，调整位置从结石周边向中心击碎结石，体积较大的结石用取石钳取出，若结石下端息肉阻塞或息肉包裹，则用钬激光切除息肉，在击碎结石；若为狭窄则用钬激光切开狭窄部位并用镜体扩展狭窄部位，检查病变上段输尿管直至肾盂口，在输尿管镜直视下经斑马导丝引导下推入Fr5—Fr7双J管一根，留置导尿管结束手术。

2结果

本组298例患者，279例顺利完成手术，未成功19例；其中术中并发症表现为：粘膜撕裂12例，粘膜下假道形成9例，输尿管穿孔9例，279例患者无输尿管断裂和撕脱等严重并发症发生；未成功19例表现为：输尿管上段结石结石滑回肾盂8例，8例均于术后改行ESWL术；术中上镜困难未达到结石部位4例，未找到输尿管开口3例，输尿管开口狭窄4例。

3讨论

随着泌尿系腔镜技术的迅速发展，腔镜下碎石设备和切割技术的研发和应用，输尿管镜已广泛应用于泌尿外科临床，并逐渐在基层医院普及，成为泌尿外科医生必须掌握的基本操作，作为泌尿外科医生首先应在思想上重视此项操作，严格掌握输尿管镜术的手术适应症以及术中容易出现的并发症的原因；其次需经正规培训并熟练掌握操作技术，术中尽量精细操作，切忌粗暴操作、镜体摆动过大；在麻醉不满意、视野不清的情况下，切忌强行进退镜体，勉强处理输尿管结石和输尿管病变。

输尿管结石容易在输尿管狭窄处嵌顿或停留较长时间，刺激粘膜发生炎性增生反应形成息肉，肉芽组织可以嵌入结石缝隙产生包裹，使结石与输尿管壁紧密相连，甚至在结石下方发生瘢痕形成，输尿管壁增厚[1]；在处理输尿管结石合并息肉或结石被息肉包裹时，若处理不当容易引起输尿管粘膜撕裂或穿孔，国内赵永斌等曾报道25例输尿管钬激光碎石致输尿管穿孔原因分析，认为输尿管壁息肉处理不当是导致输尿管壁穿孔的主要原因之一[2]；因此在处理输尿管结石合并息肉或结石被息肉包裹时，应该在视野清晰的情况下先用钬激光切除息肉充分显露结石，再作碎石处理，碎石尽量从结石一则开始击碎，若遇息肉小不影响碎石时，可不予切除息肉以减少术后输尿管狭窄的机率；若遇嵌顿性结石应先从结石一则碎石打开通道后留置输尿管导管或斑马导丝，再处理剩余的结石，可以减少术中盲目性，减少输尿管壁的损伤。

对于输尿管硬镜治疗输尿管结石未成功病例，上段结石主要表现为结石滑回肾盂，术中留置双J管后再行ESWL术；术中上镜困难主要见于输尿管管腔纤细冲水灌注后管腔扩张不明显、输尿管狭窄（环形或节段性狭窄）、输尿管扭曲、术中输尿管痉挛等原因，对于输尿管管腔纤细经高压冲水灌注或留置两根输尿管导管等处理仍不能进境，应主动终止手术，以免引起输尿管撕脱、断裂等严重并发症，若能经斑马导丝留置双J管，则两周后待输尿管慢性扩张后再行输尿管硬镜治疗输尿管结石，本组病例有3例患者留置双J管两周后行输尿管硬镜治疗输尿管结石，镜体均顺利到达结石部位顺利碎石；对于输尿管狭窄可行钬激光狭窄环或狭窄段内切开、镜体扩张等办法多能上镜，对于狭窄段较长，确实无法进境应终止手术改用其他治疗方法；对于输尿管扭曲应先用斑马导丝通过扭曲段再引导镜体进境，同时采用头低位、垫高腰部等措施有助于进境；对于术中输尿管痉挛多由于术中麻醉不满意或冷盐水刺激引起，此时术者手上常常有“抱镜”的感觉，应暂停进退镜体，不可强行上镜或退镜，以免造成难以补救的严重损伤[3]。

输尿管硬镜治疗输尿管结石术中发生严重并发症（术中输尿管撕脱、断裂等）的机率并不小，尤其在该项技术开展初期以及基层医院；术中一旦发生输尿管撕脱和断裂，应及时果断中止输尿管镜手术改开放手术，根据输尿管损伤的部位、严重程度、撕脱段的长短等因素，采用输尿管端端吻合术、输尿管膀胱再植术、膀胱翻瓣输尿管成形术、肠代输尿管等补救手术，但不管采用何种补救手术应在尽量保留肾脏的情况下恢复尿路的通畅。

在碎石设备的选择上，钬激光发生术中并发症的发生率明显低于气压弹道碎石的发生率，钬激光在具有碎石的强大功能，同时具有汽化、切割、电凝止血等功能，在处理输尿管结石的同时能够处理输尿管的其他病变（如合并息肉、狭窄等），能够顺利地到达结石部位，在击碎结石时只需将光纤贴近结石，不容易产生结石移位或结石滑回肾盂；因此在使用经输尿管硬镜钬激光碎石取石术治疗输尿管结石时，能够有效降低和减少术中并发症的发生。

总之，在使用输尿管硬镜治疗输尿管结石术，作为泌尿外科医生应严格手术指针，在思想上重视并熟练掌握操作技术，对于有条件的医院在碎石设备的选择上，应考虑选择钬激光碎石机并从结石的边缘击碎结石，术中一旦出现意外情况应及时果断终止手术以免造成难以补救的严重损伤，才能减少输尿管硬镜治疗输尿管结石术中严重并发症的发生。

参考文献

[1]桑乾宏，任胜强，邬旭明，等.输尿管结石并非息肉的输尿管镜处理[J].临床泌尿外科杂志，2004,19:300—301.

[2]赵永斌，胡卫列，吕军，等.输尿管镜下钬激光碎石术中并发输尿管穿孔原因及对策[J].中国内镜杂志，2008,14:125—127.

[3]刘永达，袁坚，李逊，等.腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄[J].中华泌尿外科杂志，2006,27（9）:608—611.

志,2008;8.16.