常熟市农村重性精神病社区康复管理模式初探

常熟市农村重性精神病社区康复管理模式初探

王萍张惠清张祥辛

王萍张惠清张祥辛（江苏省常熟市第三人民医院江苏常熟215500）

【中图分类号】R492【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0115-03

【摘要】近年来，精神疾病患病率呈上升趋势，且由于精神疾病的特殊性，特别是重性精神病，发病时可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为。精神卫生已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题。精神障碍的社区康复，不仅可以帮助患者稳定病情、改善社会功能，也能降低肇事肇祸风险，有利于社会的稳定和发展。目前常熟市农村重性精神病社区康复管理效果较差，院外坚持规律服药率仅47.1%。探索适合常熟市农村重性精神病社区康复管理的新模式是保障农村重性精神病患者病情稳定和社会安定的前提和基础。

【关键词】精神病社区康复管理

重性精神病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等[1]。由于重性精神病是高复发、高致残得疾病，并且患者受精神症状的影响，有可能出现自伤自残、伤人毁物等暴力行为，对社区治安造成威胁和危害，影响社会的稳定和和谐，因此加强重性精神病的社区康复和管理已经成为当前重要的课题[2]。常熟市作为一个县级市，主要面向农村重性精神病患者的管理，我们于2010年对常熟市重性型精神病患者进行了调查并提出相应的社区康复管理模式。

1常熟市农村重性精神病人特点和现状

根据常熟市2010年开展的重性精神病线索调查，共查出农村重性精神病患者2226名，其中男性1141人，女性1085人，平均年龄46.56岁。婚姻情况中已婚者仅占60.2%，重性精神病不仅影响家庭和婚姻生活，而且对于那些非婚者，病后缺乏家庭支持，容易对治疗失去信心，使病情反复发作，甚至成为社会不稳定的因素。在调查中经济状况较差和贫困者占90.7%，其中贫困22.6%。重性精神病因病致贫情况十分严重。另一方面，农村重性精神病患者由于缺乏规范的社区康复管理，出院后能坚持规律服药的仅占47.1%，间断服药者37.7%，还有15.2%的患者甚至不服药，这对于病情的稳定十分不利。

2精神疾病社区康复的意义和可行性分析

2.1精神疾病社区康复的意义

精神障碍的社区康复，实际是医院住院或门诊治疗后康复的延续，使患者最终能恢复病前的社会功能和承担自己应有的责任[3]。精神病人是弱势群体，除急性期住院治疗外，多数时间仍生活在社区中，有效的社会支持体系、良好的社区康复环境将有助于病人的全面康复及减少疾病的复发[4]。

2.2我国重性精神病社区康复的一般模式

我国农村地区精神疾病的社区康复过去主要以家庭照顾为主，缺乏专业技术支持，对患者的病情稳定，特别是社会功能的改善效果不够理想。随着经济和社会的发展，目前正在发展社区综合干预、精神疾病社区康复服务站、精神病网络信息化管理等模式。

社区综合干预是2004年国家“686”项目开展以来，重性精神病管理的主要模式。主要是成立监护小组，对示范区的每个重性精神病人制定相应的康复方案。陈强等[5]（2008年）研究显示，社区综合干预能有效地改善、控制重性精神病患者的病情，提高患者的劳动能力，使患者的健康状况和生活质量得到显著提高。这种模式主要依托卫生服务网络，有效地整合了卫生力量在精神病社区康复中的作用，但这种模式主要依靠卫生力量，在肇事肇祸的处置上缺乏相关的法律、政策保障。

成立精神病社区康复服务站，实行开放式管理和康复护理。这种就医方式使精神病人的监护率和服药依从性能得到很大提高。有研究表明，积极的院外药物维持治疗是预防精神病复发、保持精神病人社会功能的重要措施[6]。同时，服务站在防治过程中开展的生活自理、职业技能、社会适应能力训练等能帮助病人养成良好的工作习惯和工作态度；又能帮助病人提高社会活动能力，改善生活状况[7]。但是开设精神病社区康复服务站需要大量的人力、物力、财力投入，覆盖面也不够广，不能把所有精神疾病患者纳入进来。

精神病网络信息化管理是指通过信息管理系统整合、汇总、统计、存储、传递完成精神疾病社区康复资料的管理和利用。有利于提高资料的准确性、及时性和利用率。上海市在2001年率先开展了精神疾病社区康复信息管理系统建设，取得了显著成效[8]。目前国家正在推行重性精神疾病管理治疗信息系统，实现重性精神病网络信息化管理。

2.3发达国家当前社区康复的模式

在发达国家，以社区为基础的精神疾病康复工作发展较早，并在发展过程中，通过完善医疗制度，建立相应的法律体系和服务网络，逐步形成了一套完善的精神疾病防治康复体系。澳大利亚于1984年建立了覆盖全国人口的“医疗照顾制度”，社区康复服务也纳入全民照顾制度。并建立了相应的法律体系，对社区康复服务的各个方面进行法制化管理。

另一方面，通过社会工作者的介入和个案管理技术的应用，使精神疾病防治康复工作更人性化。社会工作者主要来自社区，工作的重点是帮助精神疾病患者心理和社会方面的康复[9]。在美国，社会工作者在所用的社区精神健康服务专业人员中占47%[10]。在加拿大等国家，社区有专业的个案管理员。患者通过预约进行咨询和访谈，个案管理员为每位患者建立档案，记录每次访谈内容，深入、连续地了解患者，有针对性地提供意见和帮助。个案管理员通过运用动机性访谈提高药物治疗依从性，运用LEAP（倾听，共情，赞同及计划）技术建立合作性关系的沟通和访谈技巧。这种方式比普通的医患关系更人性化，更容易被患者接受和认同。

3对常熟市农村重性精神病社区康复管理的启示

3.1政府领导、多部门合作，转变康复理念

重性精神病社区康复工作涉及面广，技术性强，难度大，各级政府和有关部门应借鉴国外的先进经验，结合我市农村重性精神病人特点和现状，加强对重性精神病社区康复的倡导和指导，充分发挥各级政府、残疾人工作协调机构、卫生部门的作用。比如针对重性精神病人的肇事肇祸可以成立公安、民政、精神专科医生、村委会联合行动小组，在遵守法律的前提上，帮助病人及家属，维护社会的稳定。

3.2建立有效的筹资、用资机制

国外精神病社区康复的成功经验都离不开有效的筹资保障。做好重性精神病社区康复工作首先要加大对重性精神疾病患者的医疗救助力度。我国国情决定我们的医疗保障制度不可能达到西方发达国家水平，特别是农村地区，医疗保障更贫乏。另一方面，农村地区病人家属对精神病社区康复的意识普遍淡薄，不愿意接受社区康复管理，致使病情反复发作，不利于病情康复的同时也浪费了宝贵的医疗资源。其次，乡镇卫生服务机构普遍面临资金短缺、人员不足、待遇较差的现状，给开展社区康复工作带来极大难度。因此，我们需建立有效的筹资、用资机制，合理配置资源，将有限的资源发挥最大化的作用。提高农村地区医疗保障力度的同时将医疗救助制度与参加社区康复管理关联起来，提高社区康复参与率及管理质量。同时，改善乡镇卫生服务机构现状，保障服务提供者的待遇，提高他们的工作积极性，社区是重性精神疾病患者康复和回归社会的基础，只有打好基础，才能把重性精神病社区康复管理工作做好。

3.3因地制宜地建设精神病社区康复服务站

病人在精神病社区康复服务站能正规、系统地得到这些机构与精神病专科医院等组织机构联合开展的治疗、管理、预防复发、康复训练与护理的全方位服务。可以较好地实现重性精神病人双向转诊，减轻精神专科医院的压力，同时也能为病人回归社会作准备。但由于需要较大的人力、物力、财力投入，可以在原有的卫生服务网络上试点开展。

3.4有效利用现有的卫生服务网络，并配合进行网络化管理，开展社区综合干预

利用原有的卫生服务网络，节约成本的同时，可以得到较好的专业技术支持。同时配合进行网络化管理，及时、准确、动态监测患者病情，使农村重性精神病管理更科学。

3.5强化培训，提高基层乡村医生业务能力和个案管理技术水平

基层乡村医生是重性精神病社区康复的骨干，要深入接触病人，了解患者病情，并提供康复指导。不仅要掌握必要的精神疾病知识和社区康复技能，而且要掌握一定的个案管理技术，如谈话技巧的运用等，都会直接影响到重性精神病社区康复的成效。另一方面，农村地区人员相对稳定，乡村医生较好掌握辖区人员情况，有利于开展重性精神疾病社区康复知识的宣传，消除偏见，帮助患者回归社会。加强对基层乡村医生的业务指导和个案管理技术培训，是提高农村重性精神病社区康复质量的关键。

3.6发动群众，让更多的社会工作者参与到重性精神疾病的社区康复中

社会工作者来自群众，可以是各行各业，包括志愿者等，工作的重点是帮助精神疾病患者心理和社会方面的康复，帮助患者早日回归社会，这是精神疾病社区康复的终极目标。让更多的社会工作者参与到重性精神病社区康复中，不仅可以体现社会对这类患者的接纳，让患者更快回归社会，也有利于重性精神疾病社区康复管理工作的开展。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.重性精神疾病管理治疗工作规范[M].北京：人民卫生出版社，2009：1.

[2]杨忠，张惠清，张祥辛，等.常熟市失地农民社区重性精神病现况调查[J].中国当代医药，2011，18（2）：133，135.

[3]范俭雄，张心保.精神病学[M].南京：东南大学出版社，2005：301.

[4]李萍，庄英兰.香港精神病患者的社区康复护理[J].中华护理杂志，2000，35（3）：188.

[5]陈强，黄国光，顾开林，等.社区综合干预对重性精神病患者健康状况和生活质量的影响[N].右江民族医学院学报，2008,30（6）：970-971.

[6]张福英，孟庆立,许丽荣，等．护士家访对首发精神分裂症病人预后的影响[J].中华护理杂志，2005，40(1)：5-8．

[7]薄绍晔．“社会化、综合性、开放式”，精神病防治康复模式之实践[J]．中国健康教育，1999，12（15）：7-8.

[8]孟国荣，姚新伟，朱紫青，等.上海市精神疾病社区康复信息管理系统的建设[J].上海精神医学，2005，17（zl）：31-32.

[9]童敏.精神病人社区康复过程中社会工作介入的可能性和方法探索[N].北京科技大学学报（社会科学版），2005,21（2）：36.

[10]Hawkins,M.J.&M.Raber,Mentalhealthcarereform:Implicationsforsocialwork[J].Hospital&CommunityPsychiatry,1993：44.