４２例腹腔镜辅助下阴式子宫全切术相关因素分析

４２例腹腔镜辅助下阴式子宫全切术相关因素分析

柯凤琴周兴忠马金凤庄海燕汪莉霞何丹

柯凤琴周兴忠马金凤庄海燕汪莉霞何丹湖北省房县妇幼保健院湖北十堰４４２１００

子宫肌瘤、子宫腺肌病和功能性子宫出血均为女性生殖系统常见病,其中子宫肌瘤的发病率在育龄妇女可达２０％~４０％[１].过去主要是开腹子宫全切术,随着腹腔镜技术的应用与发展,在腹腔镜辅助下经阴道行子宫全切术已日益普及,现将我院近几年来施行子宫全切术４２例的病例资料报告如下.

１??１一般资料选择２０１３年２月至２０１５年４月腹腔镜辅助下子宫全切术４２例,其中子宫肌瘤２４例,子宫腺肌病１３例,功血６例.年龄４０~６２岁,平均４６??４岁.经期腹痛１２例,月经过多１５例,尿频等膀胱压迫症状８例,贫血７例.既往有腹部手术史２７例:子宫肌瘤剥除术４例,卵巢囊肿剥除术３例,剖宫产术７例,输卵管结扎术１２例,阑尾切除术１例.术前妇科检查、B超检查、诊断性刮宫排除宫颈及子宫内膜恶性病变.１??２手术方法１??２??１腹腔镜部分建立气腹,压力１１~１４mmHg,３个小切口:脐孔上或下１０mm、左下腹与麦氏点对应点５mm、麦氏点１０mm.保留双侧附件者,超声刀断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带.切除附件者,电凝、切断圆韧带及骨盆漏斗韧带,电钩打开子宫膀胱腹膜返折,向下分离膀胱达宫颈外口水平,两侧至圆韧带断端,剪刀打开阔韧带后叶并分离疏松组织至血管,电凝、切断、缝扎子宫血管.

１??２??２经阴道部分(１)１∶１２００肾上腺素生理盐水溶液分别注入阴道穹隆黏膜下及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙,使局部黏膜稍水肿,高血压、心脏病及老年患者应将肾上腺素浓度减小或仅用生理盐水.(２)沿阴道穹隆环形切开阴道壁.钝、锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙,向上推进撑开,分离数次可达前后腹膜返折,剪开.(３)钳夹、切断子宫骶、主韧带,双重缝扎.(４)取出子宫:可应用肌瘤剜除、子宫对半切开、削苹果皮等方式将大子宫取出.(５)全层缝合阴道断端及盆腹膜,注意将阴道残端两角与子宫骶、主韧带缝合在一起可防止阴道顶脱垂的发生,同时行阴道前后壁修补术.必要时可于阴道残端中间置橡皮引流管,术后如无引流液,可在４８h取出阴道填纱时同时拔除.子宫切除后,在腹腔镜下检查盆腔各组织残端,生理盐水冲洗盆腔.

２结果

２??１手术效果４２例患者全部经阴道手术成功,无一例中转开腹,无邻近脏器损伤.切除子宫平均重量２９０g(１５３~６１０g);平均手术时间为８８min(５６(~１５２min),平均术中出血量为１７５ml(１００~２５０ml),平均排气时间为２５h１０~３６h),住院时间平均为７??５天(６~８天),无一例感染,术后病检结果均无恶性病变.２??２治疗效果与术后随访１３例月经过多导致贫血患者术后给予饮食调理,辅以抗贫血药物,贫血均得以纠正,血色素达到或接近正常患者.８例腹痛患者除一例慢性盆腔炎偶有轻微下腹痛外,其余七例腹痛完全消除.５例有膀胱压迫症状者全部得到改善.术后２个月妇科检查发现阴道残端息肉３例,经处理痊愈,B超检查未发现异常,无性交不适等现象.

３讨论

３??１腹腔镜辅助下阴式子宫全切术的优点腹腔镜手术具有放大手术解剖视野,对输尿管进行更好地识别,容易接近阴道和直肠,也能彻底止血和消除血块等优点[２],但对大块组织的切除及镜下缝合技术要求高且难度大、耗时长;经阴道手术无腹壁切口,但如盆腔粘连严重、合并附件病变时,则手术野暴露困难、盆腔探查不清,因空间狭小,缝扎难度较高,尤其是大的子宫,这就要求术者有扎实的阴道手术基础,以保证缝合时进出针的确切位置和打结的绝对牢固,钳夹宫旁组织时紧靠宫旁,以免损伤输尿管;而腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除则发挥两者的优点,弥补其缺点:先在腹腔镜下处理了部分韧带、子宫血管及粘连,然后经阴道切子宫变得简便易行,避免了非脱垂子宫行阴式子宫切除术时暴露术野困难的问题,使术者心中有数,手术难度极大地降低,提高了成功率,具有安全性高、损伤性小、术后恢复快、并发症少、住院时间短的优点[３].对于合并阴道壁脱垂者可同时手术,拓展了手术适应证,具有手术费用低,器械要求不高,在基层医院易于推广,患者易于接受的临床可行性.３??２腹腔镜辅助下阴式子宫全切术的适应证非脱垂子宫;小于或等于１２孕周的子宫;有或无盆腔手术史;合并子宫内膜异位症;有盆腔粘连;合并子宫内膜异位症者.腹腔镜可清晰探查盆腔病变,阴道手术对子宫大者经采取肌瘤剜除、子宫对半切开、削苹果皮式等多种方法使子宫体积减小而经阴道顺利将子宫切除,对于合并阴道壁脱垂者可同时手术,其手术时间、术后出血量、术后住院天数、术后病率均优于单纯开腹或腹腔镜下子宫切除术.参考文献[１]商九香,张红梅,刘彦,等??腹腔镜辅助的次全子宫切除手术与传统开腹手术的比较研究??中国微创外科杂志,２００５,５(１０):８０３－８０４??[２]朱兰,郎景和,刘珠凤??三种途径子宫切除术的评估??中国实用妇科与产科杂志,２００３,１９(１０):６２３６２５??[３]尚慧玲,李光仪??腹腔镜全子宫切除术１００６例分析??实用妇产科杂志,２００６,２２(９):５５７－５５８