抗菌素骨水泥外衣钢板一期清创植骨治疗感染性骨不连

抗菌素骨水泥外衣钢板一期清创植骨治疗感染性骨不连

阮成群张春建李光明陈武林丁强

阮成群张春建李光明陈武林丁强（河南省洛阳正骨医院河南洛阳471000）

【中图分类号】R681.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）25-0134-02

【摘要】目的总结抗菌素骨水泥外衣钢板、一期植骨治疗感染性骨不连的疗效。方法对56例感染性骨不连进行彻底清创后进行抗菌素骨水泥外衣钢板固定并一期植骨治疗。结果56例患者均得到随访，49例骨折愈合良好，4例术后皮肤坏死，部分内固定外露，骨折愈合后取出内固定后愈合，感染复发3例，优良率87.5％。结论进行彻底清创后，采用抗菌素骨水泥外衣钢板内固定并一期植骨，能减少手术次数和感染复发率，提高治愈率。

【关键词】感染性骨不连/治疗抗菌素骨水泥/一期植骨临床研究

感染性骨不连坏死是骨科一种严重的并发症，目前公认的方法是先将感染治愈，再行植骨术治疗骨不愈合[1]，常需要多次手术治疗，时间长、费用高等缺点，2004年1月至2010年6月，笔者应用抗菌素骨水泥外衣钢板一期清创植骨治疗感染性骨不连56例，取得明显疗效，现总结报告如下。

1临床资料

本组56例，男30例，女26例。年龄21～60岁，平均45.2岁。致伤原因：车祸伤16例，压砸伤25例，坠落伤15例。骨折部位：肱骨干6例，尺桡骨10例，股骨干15例，胫骨25例。原内固定方式：带锁髓内钉内固定15例，钢板内固定例33，外固定架8例；内固定物已经松动50例。初次手术距-就诊时间3～24个月，平均4个月。术前已经明确诊断50例，术中发现脓液，炎性肉芽组织通过细菌培养或病理检查诊断6例，术前窦道和穿刺进行细菌培养，50例阳性：血浆凝固酶阴性葡萄球菌19例，铜绿假单胞菌10例，大肠埃希菌8例，阴沟肠杆菌6例，和鲍曼不动杆菌3例，6例未培养出致病菌。实验室检查：白细胞计数及分类，血沉38～120mm∕hr，平均血沉50mm∕hr，C反应蛋白（CPR）为20～100mg∕L，平均32.5mm∕hr。X线片表现：不同程度骨质吸收、溶骨、断端间隙加宽、硬化、骨萎缩、骨缺损、骨质异常增生、密度不均、轻度骨膜反应按Gustilo分型[2]:Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例。

2治疗方法

2.1术前准备常规摄骨折部位前后位X线片，行CT或ECT扫描，了解炎性区域分布、界限、硬化带范围；如果存在窦道，进行窦道造影，明确脓腔分布范围；留置导尿，清洁灌肠，配血，依据术前细菌培养和药敏试验结果备抗菌素和骨水泥，围手术期应用抗菌素。

2.2手术方法麻醉成功后，常规消毒铺巾。术前30分钟静脉给予足量抗菌素，如果手术时间超过3小时再次给予一次抗菌素，按照急诊清创原则进行扩创，沿着炎性组织边缘清理，梭形切除窦道，切除不健康的炎性皮肤以及皮下瘢痕组织，注意保护重要血管神经组织和肌腱的连续性，切除病灶内所有可疑炎性组织，直达骨折端，取出原有内固定，清理螺丝钉道的炎性组织，铲除死骨和周围硬化的骨组织，切除封闭髓腔的组织，达到充分彻底的清创，以双氧水和生理盐水交替冲洗创面三遍，再用1：20碘伏浸泡创面20分钟，重新更换手术器械，将骨折复位，运用钢板内固定，取髂骨松质骨修剪成火柴棒状后植入骨折端，参照术前药敏试验选取抗菌素与骨水泥参照：抗生素量：骨水泥=1：10的比例制作，在抗菌素骨水泥成团期时均匀覆盖于钢板表面，形成厚度为2mm的抗菌素骨水泥外衣，安放负压引流管，无张力缝合创面，如果局部软组织张力过大，则运用旋转皮瓣、桥式皮瓣等技术封闭创面。必要时以石膏或外固定架辅助固定肢体。

2.3术后处理术后给予敏感抗菌素72小时，24h后拔除引流管，引流管末端再次进行细菌培养和药敏试验。体温、伤口、白细胞数目恢复正常后可停用抗菌素治疗，麻醉苏醒后早期进行功能锻炼（包括邻近关节主动运动）以及肌肉等张收缩。所有病人1，3，6，12个月和以后每年复查，内容包括X线评估、血沉、CRP的复查。

2.4中药治疗：术后治以补益气血，活血化瘀，药物选用当归补血汤与桃红四物汤加减，药物为黄芪、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎，肿胀严重加泽泻、茯苓、猪苓、车前子；下肢选用川牛膝为引经药，上肢选用羌活、桑枝为引经药，每日一付，早晚两次水煎服。

3结果

疗效标准：优：血常规、血沉及C反应蛋白结果正常；X线检查骨折完全愈合，髓腔再通，无溶骨性破坏及死骨形成，肢体长度均衡，临近关节功能良好。良：术后伤口红肿有渗出，但经过引流、换药及抗菌素治疗后骨折完全愈合，髓腔再通，无溶骨性破坏及死骨形成，肢体长度均衡，临近关节功能良好，血常规、血沉及C反应蛋白结果无明显异常。可：术后出现皮肤坏死，内固定部分外露，经过治疗后，血沉及C反应蛋白结果恢复正常，骨折愈合后取出内固定物后痊愈。差：术后感染复发，导致骨折愈合不良，术后3个月，血常规、血沉及C反应蛋白持续异常，继续出现溶骨性破坏及死骨形成，需要再次手术治疗。

结果：本组56例患者。参照以上标准，随访12～36个月，平均24个月，优34例，良15例，可4例，术后6周内血沉和CRP均恢复正常，骨折愈合时间平均10周。另有3例感染复发，优良率87.5％。

4讨论

感染是骨不连发生的重要原因之一，大多是由于原始损伤严重，伤口污染明显，早期清创不彻底以及病人抵抗力低下等原因形成，感染的早期以破坏为主，局部软组织坏死，骨膜及骨组织出现大段缺血性坏死，骨折修复停止，最终导致感染性骨不连的发生，常规治疗方案均是一期清创，结合冲洗、肌瓣充填等控制感染，进行抗菌素治疗周，待感染控制无复发3个月后，然后再次进行植骨固定，因此需要多次手术治疗，病程长，费用高，抗菌素使用时间长，给患者和家庭造成巨大的经济负担和痛苦。

感染性骨不连治疗需要解决问题：(1)彻底进行清创，按照肿瘤边界切除原则，去除病灶内所有炎性肉芽组织、死骨、原内固定物，要保留主要血管神经束及肌肉的连续性，剔除骨折端表面的硬化骨，直至骨面出现均匀点状渗血。(2)植骨要充分，由于局部炎性长期刺激，骨折端周围瘢痕组织增生，血供不良，成骨能力下降，为此，需要进行髓内外联合大量植骨，恢复骨折端的连续性。(3)牢固的固定促进骨折愈合，局部由于长期慢性炎症刺激，骨质疏松，单纯外固定不能有效稳定骨折端，为了促进骨折愈合，需要进行有效的内固定，但是在感染的情况下，如何防止生物被摸的形成和提高局部抗菌素有效浓度，成为治疗的关键，目前主要有两种策略:①抑制生物被膜的形成。②在治疗过程中尽量选用能透过生物被膜的杀菌剂。据对内置入物术后感染病例的研究发现[3]：G-菌占检出菌总数的59.93%，以铜绿假单胞菌(23.22%)及大肠埃希氏菌(19.85%)居多，超过金黄色葡萄球菌(19.48%)；G+菌占检出菌总数的40.07%；以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌(8.61%)及溶血性链球菌(5.99%)居多；体外试验结果显示抗菌活性较强者有万古霉素、利福平等[4]。

采用抗菌素骨水泥外衣的钢板，可以首先发挥钢板内固定的稳定性，防止由于骨折端不稳定，局部微动导致植骨吸收，而覆盖有抗菌素骨水泥外衣的钢板可以有效抑制生物伪膜的形成，同时，可以发挥非生物降解型载体抗菌素缓释系统的作用，在局部迅速达到峰值药物浓度；保持具有杀菌能力的抗生素水平，进入血液循环的药量少于全身用药，可减少因全身使用抗生素而产生的毒副作用，而传统疗法虽然在清创后细菌浓度能一定程度地降低，但是如果没有后续的持续的高浓度抗生素来杀灭残留细菌，则细菌能很快增殖，并且局部低浓度的抗生素不仅起不到控制感染的目的，而且容易导致细菌耐药性的产生。而若想达到感染控制的目的，必须全身应用大剂量抗生素，甚至大大超过了机体有毒浓度，这样给患者的健康带来近期和远期副作用，自制含抗生素骨水泥珠链植入术与使用市售成品含抗生素骨水泥及骨水泥珠链比较，所选抗生素更有针对性，也可联合用药，价格低廉，制备方便，具备一定的优势。

参考文献

[1]PatzakisMJ,ScilarisTA,ChonJ,HoltomP,ShermanR.Resultsofbonegraftingforinfectedtibialnonunion.ClinOrthop,195,（315）:192一198.

[2]GustiloRB,MendozaRM,WilliamsDN.Problemsinthemanagementofthetype1119(severe)openfractureanewclassificationoftypeopenfracturesJTrauma1984,24:742一746.

[3]王娜,刘玉珂,丁继光,宋玉华.c开放性骨折创面感染的常见病原菌及药敏分析，河南省洛阳正骨医院河南省正骨研究院(471002中医正骨,2007，11，19，11期23-24，

[4]GreenbergEP.Bacterialcommunicationandgroupbehavior[J].JClinInvest,2003,112(9):1288-1290.