前置胎盘的妇科诊断探讨

前置胎盘的妇科诊断探讨

何玉艳

何玉艳

（黑龙江省哈尔滨市帽儿山镇中心卫生院黑龙江哈尔滨150611）

【摘要】目的：探讨前置胎盘的诊断标准。方法：查阅文献资料并结合临床实际病例，对前置胎盘的诊断进行分析讨论。结果：由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧，甚至胎死宫内。结论：B超在膀胱充盈下观察胎盘与子宫颈内口的关系，是目前临床应用最广泛的无创性的诊断前置胎盘率较高的方法。

【关键词】前置胎盘妇科诊断

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）05-0077-02

正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。下面将前置胎盘的妇科诊断标准分析汇报如下。

1.前置胎盘的临床分类

按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型。

1.1完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘

子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。

1.2部分性前置胎盘

子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。

1.3边缘性前置胎盘

胎盘边缘附着于子宫下段，不超越子宫颈内口。

2.临床表现

2.1症状

2.1.1妊娠晚期，无原因无腹痛的反复发生的阴道出血。

2.1.2阴道出血量可少于或多于月经量。

2.1.3有时可大量出血，出现头晕、恶心、出冷汗等早期休克症状。

2.1.4阴道出血发生的时间、次数及出血量的多少，与前置胎盘的类型有关。

（1）完全性前置胎盘出血最早，可以发生在妊娠28周左右，出血次数多，出血量大，可以因一次大出血而陷入休克。

（2）边缘性前置胎盘出血最晚，可以在37～40周或临产后，出血次数少，出血量也较少。

（3）部分性前置胎盘，出血时间、次数及出血量介于以上两者之间。

2.2体征

2.2.1贫血貌与外出血相符合。

2.2.2阴道出血多时，可有血压下降、脉搏细弱、面色苍白等休克体征。

2.2.3子宫大小与妊娠月份符合，可有阵缩，间歇时可放松。

2.2.4可伴有胎位异常，如横位、臀位，或胎先露高浮。

2.2.5在耻骨联合上方或侧方可闻及与孕妇脉搏一致的吹风样的胎盘血管杂音。

2.2.6处于休克状态时，可伴有胎心变化。

3.实验室检查

应用以下几种方法确定胎盘位置：

3.1B超检查

在膀胱充盈下观察胎盘与子宫颈内口的关系，是目前临床应用最广泛的无创性的诊断前置胎盘率较高的方法。

3.2多普勒超声检查

胎盘血管杂音为一种连续不断的类似静脉血流的声音，可混有母体动脉音，如吹风样声音，可根据所测得的声音，确定胎盘位置。

3.3放射性同位素胎盘扫描法

应用同位素铟-113m、钠-24、碘-131、碘-132等，快速静脉注射后，用闪烁记数或自动扫描，在子宫壁阴影中，可见一大片放射性浓集影，为胎盘所在处。根据胎盘所在位置，可定其类型。但对前位或后位胎盘不易区别。

3.4胎盘软组织X线摄影

患者取侧位，由前至后分段曝光，可见胎儿软组织和胎盘附着处的子宫壁阴影逐渐增浓，如增浓阴影位于子宫前壁上中l/3交界以下，可诊断前置胎盘；如浓阴影在上中1/3交界处以上，则可排除前置胎盘。但对羊水过多、多胎妊娠、肥胖等孕妇常使摄影不满意，后壁胎盘不易显示。

3.5膀胱造影术

3.5.112.5％碘化钠溶液40ml注入膀胱，若胎头与膀胱显影之间的距离＞2cm，可诊断前置胎盘。但后壁胎盘不宜应用此法诊断。

3.5.2膀胱直肠充气法，膀胱内注空气150～200ml，直肠内注气300～500ml，摄斜位片一张，可衬托出子宫壁下部有无胎盘，有助于前置胎盘诊断。

3.6羊膜囊造影术

50％或76％泛影葡胺溶液30～40ml注入羊膜囊内，嘱孕妇翻身两次，让造影剂与羊水混合均匀，摄正、侧位片，可见子宫壁某处突出变厚的胎盘，并可判定其位置。

3.7动脉造影术

通过股动脉插管达骼总动脉，注入76％泛影葡胺溶液40ml，2s摄片为动脉期，4s摄片显示胎盘窦。摄片前阴道内填入一硫酸钡棉球作标记。4s摄盆腔斜位片，可观察到胎盘位置与宫颈距离，判定有无前置胎盘。此法危险性大，一般不宜采用。

以上3～7确定胎盘的方法均要在放射线下，并注入一定的造影剂，对胎儿有一定危险性，临床已应用极少。而无损伤的B超已作为临床诊断的主要手段。

4.诊断探讨

4.1有人工流产或自然流产刮宫、剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫内膜炎症、双胎或经产等病史。

4.2有前置胎盘的症状及体征。

4.3B型超声波检查在妊娠34周以后，在膀胱充盈下：

4.3.1胎盘完全覆盖、部分覆盖或距子宫颈内口＜2cm，可进行前置胎盘的类型诊断。

4.3.2后壁胎盘可测量胎头与骶岬间距离＞1.6cm，应高度怀疑前置胎盘。

妊娠34周以前出现以上结果，还应动态观察胎盘位置的向上移位。最后的诊断应于妊娠34周以后胎盘已基本定位时做出。

4.4阴道检查如阴道出血增多，又无B超情况下，为了确定诊断，决定产科处理方法，应在配血、输液及剖宫产手术准备的情况下进行。

4.4.1阴道窥诊：除外阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈糜烂、黏膜下肌瘤、宫颈癌。

4.4.2触摸穹隆部：手指与先露间有胎盘样软组织。

4.4.3若宫口已开大，在宫颈口内或宫颈边缘可及海绵状软组织。

4.5胎盘检查

阴道分娩后，检查胎膜破口距胎盘边缘最近处小于7cm，可诊断前置胎盘。

4.6剖宫产术中，可直视胎盘附着在子宫下段，或覆盖了子宫颈内口，可以确定诊断。

【参考文献】

[1]栾继红.前置胎盘及胎盘早期剥离的诊断.中国医药导刊,2008年10卷第01期.

[2]曹泽毅等．中华妇产科学：人民卫生出版社，1999：389-394．

[3]赵扬玉．剖宫产术后瘢痕部穿透性胎盘植入：中国妇产科临床杂志，2009：10(4):245-247．