3例机器人辅助冠脉搭桥手术配合体会

3例机器人辅助冠脉搭桥手术配合体会

杨维甘晓琴

杨维甘晓琴

（陆军军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科手术室重庆400042）

【摘要】冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗冠心病有效的治疗方法之一。随着微创手术理念的深入人心[1-2]，以DaVinci为代表的机器人外科手术系统将手术的精准度和可行性提升到了一个全新的高度[3-4]。我院自2016年7月开始应用DaVinci手术系统，3例患者成功接受机器人辅助冠状动脉旁路移植术，现将护理配合报告如下。

【关键词】机器人；冠脉搭桥术；护理

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2018）21-0277-02

1.临床资料

2016年11月—2017年7月，我院实施机器人辅助冠脉搭桥患者3例，3例患者均由机器人取左侧乳内动脉后，行左侧肋间小切口术者直视下完成血管吻合。

2.护理方法

2.1相关仪器位置安排

机器人辅助冠脉搭桥手术入路方式与常规机器人心脏手术不同，机器人系统的patientcart和visioncart需放置于患者右侧。前者位于右侧胸壁位置，后者靠近手术床的右下方，麻醉机位于手术床靠右头侧部位，除颤仪靠头部左侧，器械车靠近手术床左侧尾端，必要时安排好体外循环灌注机。

2.2器械护士配合

（1）术前熟悉手术步骤和主刀喜好习惯，手术当天准备好所需器械和物品：体外心脏器械，机器人专用心脏器械，冠脉搭桥器械，小儿开胸器，心表固定器，吹雾管，各种型号冠状动脉分流栓，大小钛夹，无损伤血管夹，22#24#号留置针软针头等并推至手术间。（2）提前40min外科洗手上台整理器械台，清点物品完毕后参与机械臂和内窥镜头无菌套装置，校对白平衡调节3维（3dimensional,3D）图像，为避免机械臂和器械台的无菌区不被污染，可加盖无菌单。（3）机器人docking完毕后，正确放置左右手臂的手术器械，避免激活错误手术器械而给病人造成经济负担，连接气腹线和单极电凝线于Trocar和电铲上，密切关注主刀医生的手术进程，提前准备好小号钛夹。由于钛夹钳钳口无任何弹性，夹好的钛夹易松动滑落，须用食指和拇指固定好钳端同时夹取钛夹防止脱落。保持器械尖端的清洁，按医嘱迅速做好器械的替换，适时提醒主刀清理电铲的焦痂，避免激发电切电凝时产生的过多烟雾影响镜头视野。（4）机器人操作结束后及时取出内窥镜和器械，并妥善放置在一边，准备开胸器械作直视下血管桥的吻合。留置针软针头喷洒罂粟碱盐水防止血管痉挛，并用含罂粟碱盐水纱布包裹备用。（5）悬吊心包后温盐水纱布衬垫心脏暴露搭桥部位，用弯臂心表稳定器固定搭桥处冠状动脉周围的部分心肌[5]。冠脉圆刀在吻合口处做纵行切口，鹰嘴剪延长切口放入型号合适中空的冠脉分流栓，递7-0Prolene反针连续缝合，助手用吹雾管吹开吻合口渗出的血流暴露吻合口便于操作。左乳内动脉-前降支吻合好后用6-0Prolene针正针将血管蒂固定于心表组织上。（6）温盐水冲洗胸腔检查有无出血，血管桥是否通畅。准确清点器械物品无误后逐层关胸。（7）手术结束后，与供应室人员当面交接所用器械，特别是机器人器械。

2.3巡回护士的配合

（1）术前一日访视患者。改善患者对机器人心脏手术知识的缺乏，及时介绍手术方法，”是通过胸壁的小孔置入机器人手臂和手术器械，避免了锯开胸骨的重大创伤，改变了肉眼直视下操作的传统手术方式[6]。（2）检查房间各仪器设备及体位垫是否完备，明确手术方式及手术体位，以此确定手术床方向，机械臂操控台及摄像系统的固定摆放位置。（3）手术床单保持平整干燥，铺置两张压手单，下层常规放置，上层沿左侧床沿下垂方便术中悬吊左臂。患者入室后三方共同核对信息及体位标记，于右上肢建立静脉通道，麻醉操作完毕后三方共同摆放体位。左侧胸部垫胸垫垫高30°，头部垫啫喱头圈必要时颈下垫颈托。左上肢略低于手术床暴露左侧胸腔至腋后线半垂位固定。右上肢妥善包裹固定，骶尾部加贴压疮帖，双腘窝双足跟垫软枕，保护关节神经及组织，保持功能位。（4）为患者建立电子档案，录入并保存手术信息。（5）消毒铺单后，撤去机械臂加盖的无菌单，连接各仪器导线，在手术助手指引下将patientcart由患者右侧推入并锁定，开启二氧化碳气腹，台上倒60°蒸馏水清洗镜头。机器人开始操作后，开启视频录像功能，将电刀输出功率调至10w，防止功率过大破坏血管或刺激心脏诱发室颤。（6）由于机器人手术系统与专用仪器设备多，管线复杂，手术过程中任何仪器设备故障都可以直接影响手术效果[7]。因此术中应密切关注各系统的工作状态，及时处理突发事件，遇到不能解决的故障时立即拨打工程师电话询问处理方法，并详细记录以方便下次解决问题。机器人操作完毕，松开对接撤除patientcart，记录器械使用次数。（7）准备罂粟碱盐水按照1：1的浓度配制用于冲洗乳内动脉；吻合完毕后查ACT值维持在140～160s时配制鱼精蛋白并缓慢滴注，与器械护士共同清点物品。（8）手术结束后平稳搬动病人于推车，保护各管道不脱落不打折，准备患者出室所带一切物品，与手术医生麻醉医生共同送往病房交接。折叠好所有机械臂后关闭程序，整理光纤，将各系统归位，使用医用湿巾清洁整个系统。

3.讨论

Davinci手术系统的应用不仅改变传统手术模式，也改变了手术室传统护理配合模式，为手术室的护士带来了新视野新技术。围术期手术室护士的精心准备和配合，为手术的顺利开展赢得主动权，不仅缩短了手术时间，也为患者术后恢复打好基础。与传统开胸冠脉搭桥手术相比，手术室护士除了应具备丰富的开胸心脏手术配合的经验，具有对病情变化快速反应的配合能力外，还应非常熟悉机器人系统的性能及故障排除处理。遇到紧急情况时，立即撤离机器臂，配合麻醉医生手术医生开展急救工作。手术室团队成员各司其职，协作有力，在应对新技术新业务开展过程中，不断探索总结经验，优化配合流程，将手术配合质量提高到一个全新的高度。

【参考文献】

[1]TaggartDP.Surgeryisthebestinterventionforseverecoronaryarterydisease[J].BMJ2005(330):785.

[2]WongSH,WanSMyocardialrevascularizationsurgeryorstening[J].AsianCardiovascThoracAnn2007(15):264.

[3]ArgenzianoM,Katzm,BonattiJ,etalResultsoftheprospectivemulticentertrialofroboticallyassistedtotallyendoscopiccoronaryarterybypassgrafting[J].AnnThoracSurg2006,81(5):1666-1675.

[4]厉传琳，葛智馨，田丹，等.手术机器人应用于冠状动脉旁路移植术的安全性和有效性评估[J].卫生技术评估，2010，17（6）:47-52.

[5]吕文萍，仇成华，朱阿君.不停跳冠状动脉搭桥手术配合体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30（21）：2707-2708.

[6]刘喜梅，魏新.全机器人心脏手术患者心理体验的质性研究[J].解放军护理杂志，2008，25（24）:7-10.

[7]谭家驹，孙增琴，甄作均，等主编.微创外科手术与麻醉[M].北京：科学技术与研究出版社，2003，18-19.

[8]LoulmetD,CarpentierA,dAttellisN,etal.Endoscopiccoronaryarterybypassgraftingwiththeaidofroboticassistedinstruments[J].JThoracCardiovascSurg,1999,118(1):4-10.