浅谈与头痛相关疾病的诊断思路

浅谈与头痛相关疾病的诊断思路

国莉曹志雄朱坤

国莉曹志雄朱坤（新疆乌鲁木齐民族干部学院门诊部830001）

【摘要】通过一例因头痛而误诊的病例，从概念、发病机制、以及伴随症状等，简明阐述能引起头痛的相关疾病。

【关键词】头痛相关疾病诊断思路

【中图分类号】R44【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）29-0336-02

近期本接诊了一位女性患者，年龄62岁；主诉全身乏力伴偏头痛半月。以左颞侧、枕部搏动性疼痛为主，头皮肤色正常未见疱疹，触摸时疼痛加重；发病期间睡眠、饮食、二便正常，体重无改变。查T：36.2°CR：12次/分P：88次/分BP：126/82mmHg血WBC：8.6×109/LHB：116g/LPLT：634×109/L，脑膜刺激症（—）。初步诊断为“头面部带状疱疹”，给予5%葡萄糖500ml+利巴韦林0.5g静点1/日，维生素B1100mg、维生素B120.5mg肌注1/日，布络芬片0.2g口服3/日治疗一周，患者症状未缓解，且体重减轻1.5Kg。患者转院治疗后电话回访，确诊为“巨细胞动脉炎”。通过本病例与头痛及相关疾病比较，阐述可能引起头疼的疾病。

1.头痛及相关概念

1.1头痛（headache）是指额﹑顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，无特异性且经过良好，但反复发作或持续的头痛，可能是某些疾病的信号，应明确诊断及时治疗。

1.2血管性头痛是反复发作的搏动性痛、胀痛或牵扯痛，常因疲劳、紧张、进食某些药物食物诱发；可持续数小时或数天，神经系统检查无异常。

1.3偏头痛以反复发作的单侧、双侧或前额、眼眶部剧烈疼痛，伴有呕吐及短暂的先兆症状如闪光、暗点、肢体感觉异常等。

1.4巨细胞动脉炎（giantcellarteritis）是原因不明的系统性坏死性血管炎症。主要表现为主动脉分支受累动脉供血区域缺血表现，颞浅动脉最易受累，又称颞动脉炎。

2.发病机制

2.1头痛发病机制

（1）血管因素如颅内外血管收缩、扩张以及血管受牵引或伸展。（2脑膜受刺激或牵拉（3）具有痛觉的颅、颈神经被刺激、挤压或牵拉。（4）头、颈部肌肉收缩（5）五官和颈椎病引起（6）生化因素及内分泌紊乱（7）神经功能性紊乱

2.2巨细胞动脉炎发病机制

其发病机制及病因不明确，但与内、外环境等因素有关，通过免疫机制致病，可累及全身各动脉血管。

美国风湿学会1990年巨细胞动脉炎分类诊断标准

（1）年龄≥50；（2）新近出现或新类型头痛；（3）颞动脉触痛或压痛、搏动减弱；（4）血沉≥50mm/h；（5）颞动脉活检示血管炎，以单个核细胞为主的侵润或肉芽肿性炎症，常有多核细胞符合以上三点便可诊断

3.根据头痛发生的伴随症状，阐述可能引起头痛的疾病

3.1颅内病变所致的头痛若头痛还伴有局灶性神经系统体征、阳性脑膜刺激征、高颅压征，首先排除是否存在颅内病变，可通过腰穿、CT、MRI等帮助诊断。可能诊断的疾病有感染性疾病如脑膜炎、脑炎、脑脓肿等；血管病变如蛛网膜下出血、脑出血、脑栓塞、高血压性脑病、脑供血不足、脑血管畸形等；占位性病变如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病；其他病变如头痛性癫痫、腰椎麻醉后头痛等。

3.2颅外病变所致的头痛若头痛伴有发热、白细胞增高、血压≥140/90mmHg、血沉增快，相关实验室检查异常时，首先要明确是否有头颅外伤或其他系统病变。可能诊断的疾病有急性感染病变如流感、伤寒、肺炎等；心血管疾病如高血压、心力衰竭等；颅骨疾病如颅底凹入症、颅骨肿瘤等。

3.3五官病变所致的头痛患者除头痛还可伴有眼压增高、副鼻窦区压痛、血性鼻涕、乳突区压痛及局灶性神经系统体征，考虑头痛是否与五官疾病有关如青光眼、鼻窦炎、鼻咽癌、中耳炎及耳源性脑脓肿，尤其要注意齿疾病所致的头痛。

3.4慢性复发性头痛若头痛发作间歇期如常且无阳性体征通常考虑为血管紧张性头痛如偏头痛、丛集性头痛等。若头痛呈慢性持续性且发作性加重，可伴有脑外伤史、颈部脊柱有异常且年龄≥35岁或颈部脊柱无异常且年龄≤45岁通常考虑为紧张性头痛、混合性头痛、颈椎病、颈肌筋膜炎等。

3.5首发或再发性头痛可见发作性闪跳痛，压痛点与神经分布一致且向邻近部位放射这类头痛常见于枕神经痛、耳颞神经痛、眶上神经痛等。

3.6其他疾病引起的头痛中毒性疾病如铅中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、药物等。还有一些全身性疾病如尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等，以及神经衰弱、癔症都可能引起头痛。

4.接诊注意事项

4.1有家族史者多为偏头痛。

4.2牧区的头痛患者应注意包虫、襄虫病；特殊职业长期接触某类毒物应警惕慢性中毒。

4.3起病时间、急缓病程、部位与范围，头痛的性质、程度、频率、诱发或缓解因素。

4.4头痛并有外伤史者应注意颅内硬膜下血肿、脑外伤等。

4.5有无伴随症状，如失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等。

4.6诊疗经过及效果。

头痛是基层医疗单位常见的就诊疾病，因常见并不能引起医者的充分重视；而且头痛还与许多疾病相关联，如不能正确处理，往往会遗漏其他疾病的诊断，错过疾病最佳的治疗时期，影响患者的治愈。

参考文献

[1]邝贺龄内科疾病鉴别诊断学人民卫生出版社，2000.

[2]陈文彬潘祥林诊断学人民卫生出版社，2004.

[3]黄程锦消瘦、发热、头痛症状剖析中国全科医学第13卷第9D期.

[4]叶任高陆再英内科学人民卫生出版社，2004.