快通道心脏麻醉用于心脏手术的效果观察

快通道心脏麻醉用于心脏手术的效果观察

王亚慧

依安县人民医院161500

【摘要】快通道心脏麻醉即在心脏手术后早期拔除气管内导管（<6小时），缩短患者在ICU和病房的滞留时间，其目的为改善患者的预后和降低医疗费用。近年该技术在CABG中应用已积累了丰富经验和大量资料，渐趋成熟；但其对患者选择、外科因素、可能的风险等有一定特殊性，宜权衡利弊。快通道心脏麻醉能避免长时间机械通气而影响呼吸功能的恢复，减少呼吸道并发症。拔除气管内导管后，患者更舒服，患者更少需要用血管活性药物，并可较快离开ICU；提高了医疗资源的利用率，减少了患者的住院费用；应用得当不增加围手术期的死亡率和发病率。

【关键词】快通道心脏麻醉；

1病例选择

绝大多数心脏手术都能够早期拔管，除非术中或术后有其他问题。在目前情况下，若患者有下列情况应考虑放弃快通道心脏麻醉：①术前射血分数<25％；②术后心功能不全，需用IABP等辅助循环风险较大的患者；③心肌梗死进展期的患者；④伴有左束支传导阻滞或频发室性期前收缩；⑤严重呼吸功能障碍。

2麻醉方法

2.1术前准备

适量镇静，以解除患者的焦虑、减少麻醉药用量。如吗啡10mg肌内注射、咪达唑仑5mg口服。术日晨根据患者心绞痛的性质、发作时间、发作时的血流动力学变化及心功能状况，适量服用β受体阻滞药或钙通道拮抗药，以降低心肌氧耗，避免冠状动脉痉挛，预防心绞痛发作。

2.2麻醉诱导

以适量咪达唑仑使患者入睡，咪达唑仑有镇静、催眠和遗忘作用，可避免术中知晓。芬太尼用量应控制在5μg／kg以内，故术毕无芬太尼抑制呼吸之忧，为术毕拔管创造条件。气管插管前静脉注射利多卡因lmg／kg，以预防插管时的心血管反应和室性心律失常。

2.3麻醉维持

选择低浓度吸入麻醉药，宜选择七氟烷或地氟烷。持续静脉注射丙泊酚，也可使用靶控输注。芬太尼总量控制在10～20μg／kg，镇痛药可选择瑞芬太尼持续输注或靶控输注。应当避免肌肉松弛药过量，可选择阿曲库铵或顺式阿曲库铵。维持适当的体温，以避免影响药物代谢和术后寒战。体外循环手术要求停机前复温至38℃，非体外循环手术中维持患者体温在36．5℃以上。

2.4术毕在患者清醒、自主呼吸恢复良好、血流动力学稳定情况下拔管

α2受体激动药对血流动力学的稳定性也可产生有益作用，从而提示并不一定需要大剂量麻醉药才能达到无神经内分泌应激状态。可乐定降低高血压和心动过速的发生率、改善肾功能，可能与其降低儿茶酚胺的分泌相关。合用阿片类药物进行椎管内阻滞也被用来降低围手术期应激，这种方法可降低术中及术后静脉阿片类药物的需要量，有利于早期拔管。因全身肝素化后有潜在脊髓血肿压迫的顾虑，理想的硬膜外导管置入时机仍有待探讨。丙泊酚由于其快速恢复的特性和血流动力学效应，不仅可理想地用于快通道手术中的麻醉管理，更适于心脏手术后早期机械通气患者的镇静。这些新型药物和技术虽然增加患者的费用，但有利于早期拔管，缩短了机械通气和ICU的滞留时间，有利于降低总的医疗费用。

3术后管理

快通道心脏麻醉管理的要求是能够快速拔管和转出ICU。因此，从手术开始至ICU均应遵循这一原则，包括减少阿片类药物的用量和术后用理想的镇静方法来控制应激反应，为早期拔管创造条件。拔管的标准是患者清醒、合作、血流动力学稳定、呼吸恢复适宜、四肢活动正常、无出血等。一些术后并发症会影响早期气管拔管和在ICU滞留时间，需避免：①轻度低温和寒战可使撤机延迟，因此围手术期患者体温的维护至关重要。这要求控制适度的环境温度，CPB停机前复温要充分，必要时应用变温毯或保温被，拔管前还可考虑经呼吸道升温。②术后出血是延长机械通气时间和延迟拔管最主要的原因，对某些危重病患者、近期阿司匹林治疗的患者，应尽可能缩短CPB时间。关胸前彻底止血。抗纤溶药物已被证明可减少出血，这些药物已作为快通道心脏麻醉的常用药物。③术后疼痛、各种管理刺激是造成心脏手术后患者不适、应激反应增强和血流动力学波动的主要原因。有效的镇痛不仅使患者能更舒适地耐受机械通气，而且在自主呼吸恢复后，因疼痛缓解更有利于患者的呼吸运动与咳嗽，从而减少肺部并发症。目前术后镇痛药中吗啡仍是最常用的药物，但由于其呼吸抑制的不良反应限制了其在快通道心脏手术中的应用。因此，提倡多途径联合使用多种药物的方法，以期在减少单一药物剂量和不良反应的同时，产生药物的相加和协同镇痛作用达到理想的镇痛效果。现常联合应用的非阿片类药物如非甾体抗炎镇痛药、曲马多等，这些药物的镇痛作用可使患者术后对吗啡的需要量减少30％～50％。患者自控镇痛技术可使患者积极参与治疗，而获得更好的止痛效果。

术后处理是快周转技术的重要环节，包括保持镇静、无痛，早期拔除气管导管和呼吸管理，维持血流动力学稳定，以及减少并发症等，目的是保证患者安全，缩短ICU内护理和治疗的时间，使住院时间也相应减少。

参考文献：

[1]邱友庆.先天性心脏病术中运用快通道心脏麻醉的效果观察[J].湖北民族学院学报（医学版），2013年03期

[2]冼明海，梁荣鑫，廖益永.快通道心脏麻醉在心脏手术中的应用[J].中国医药导刊，2011年05期