颅脑损伤患者护理体会

颅脑损伤患者护理体会

马秀文陈秀荣

马秀文陈秀荣（新疆巴州尉犁县人民医院841500）

【摘要】颅脑损伤患者病情危重、复杂、多变。不仅需要正确的治疗方案，还需要临床护士的严密观察病情全面、连续；判断及时、准确。通过监测治疗，使并发症的发生率大大降低，提高了手术及抢救成功率。现将护理体会总结如下：

【关键词】颅脑损伤观察护理

一、临床资料

2007年1月—2012年1月共救治颅脑损伤病人共90例，其中男75例，女15例；年龄18岁～67岁。疾病种类：颅脑外伤57例、脑出血30例、颅内肿瘤3例。

二、护理体会

1严密观察病情变化

颅脑损伤病人，不论轻重，应密切观察。以睁眼、语言和运动反射为基础的Glasgow昏迷评分对患者进行评估。观察意识水平、呼吸模式、瞳孔大小。还应评估眼球运动、肢体运动、感觉功能和语言。护士必须时刻根据患者病情和生命体征及时分析判断变化原因，迅速作出相应处理。

2意识情况

患者的意识状态是判断颅脑病变的重要指征。可以通过对话、呼唤和疼痛刺激判断患者的意识程度（清醒、嗜睡、朦胧、昏睡、昏迷）、精神状况及辩识力、记忆力、计算力和抽象思维能力，。但是神经外科手术绝大多数采用全身麻醉，术后常常应用冬眠疗法，因此，要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。

3瞳孔的变化

瞳孔变化是神经外科病人观察的项目之一。如单侧瞳孔中度散大，对光反应减弱，并逐渐发展到单侧瞳孔散大，对光反射消失，同时多伴有上睑下垂和眼球运动障碍，提示颞叶沟回疝，压迫同侧动眼神经；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定，昏迷程度加深，急性高颅压晚期；双侧瞳孔大小多变，反复无常，多见于脑干周围的贫血、水肿、损伤；单眼或双眼瞳孔缩小，对光反射减弱，是由于脑疝早期，一侧或双侧动眼神经受刺激；自发性动眼神经损伤，瞳孔散大在受伤时已出现，无进行性恶化。

4生命体征

T、BP、P、R可以反映生命中枢的功能及颅内压力的改变。在脑损伤的情况下，血压升高常提示颅内高压，多见于脑水肿颅内出血。血压下降则常提示循环功能不良。对于血压过高或过低的患者，必须连续细致的监测，一般每15min～30min测量一次，连续8h，平稳后改为1h/次；脉搏慢而有力常见于颅内压增高，脉搏细快常见于有效血容量不足。呼吸频率不规则，深浅不一，常提示呼吸中枢受损。术后病人体温会有所升高，但一般低于38℃，术后1d～2d恢复正常，不需特殊处理。若术后早期出现高热则提示中枢性高热，应给予物理降温及冬眠降温；如伴有WBC升高，则可能为感染性高热，除了降温还应抗感染治疗。若双侧瞳孔不等大等圆且伴有“2慢1高”（呼吸慢、脉搏慢、血压高）则提示可能发生脑疝。早期发现、及时处理以挽救患者的生命。

5血氧饱和度（SpO2）的监测

脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑组织损伤的关键。充分给氧，减少呼吸无效腔和气道阻力，可改善脑缺氧，可使颅内压下降1kPa～2kPa。可根据不同血氧饱和度选择氧流量,使给氧达到最理想的效果。SpO2在96%左右,可间断吸氧或不吸氧;当SpO2在停止吸氧5min后还能保持在90%时,可改为低流量吸氧;当SPO2低于85%时,应增加氧流量或持续大流量吸氧。

6体位护理

体位护理是神经外科护理的重要环节。头部抬高30°是脑外伤患者的最佳体位（硬膜下血肿患者取头低脚高位），可降低颅内压约1kPa，（其头、颈、胸在同一斜面时，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，改善脑循环代谢）。

7对骨窗张力的观察

重型颅脑损伤患者进行去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位、变形可引起迟发性血肿。如有血肿发生，骨窗压力会明显升高。观察骨窗张力是护理中重要的一环。术后每15min～30min观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力，并注意其变化。如张力不变或降低，则患者病情好转。而张力逐渐升高，则可疑有迟发血肿发生。

8预防颅内压升高的护理

8.1预防：尽可能地预防病人采用摒气动作，应保持大便通畅，便秘者禁高压灌肠；指导病人翻身时行呼气动作,起床时可协助病人坐起,不要让病人自己用力起床;躁动者避免约束病人因挣扎而导致脑压增高;避免剧烈咳嗽。

8.2避免血压上升：按医嘱给予止痛剂以缓解病人因疼痛不适造成血压上升。做完气管内吸痰、胸部物理治疗、翻身等活动后应测量其血压变化情况。适当限制水分摄入，但应用利尿药物时,防止病人脱水。

9头部护理

翻身时头部翻动不可过剧,以防引起脑移位形成脑疝,压迫脑干而致突然死亡,故头部只能卧于健侧或平卧。脑室引流袋悬挂于床头。引流管最高点距离侧脑室的距离为10cm～15cm，以维持正常的颅内压。引流早期要特别注意引流速度不宜过快，以免扩大的脑室骤然引流出大量脑脊液后塌陷，以致硬膜下或硬膜外血肿,每日引流量不宜超过500ml。如为残腔引流袋固定要低于头部。

10低温疗法的护理

降低肌体温度特别是脑温，可降低脑代谢和脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力，降低脑对损伤的炎症反应，减少水肿形成和保护酶系统。

降温头部降温可用冰帽、冰袋；体表降温可将冰袋置于体表大血管处；体内降温可用冰水灌肠或冷水洗胃。要求早：争取在脑水肿高峰到达之前实施。低：适度低温，即头部温度28℃，肛温30℃～32℃。长：低温维持时间长，须至病情稳定、神经功能开始恢复，出现听觉反应为止。一般3d～5d。稳：降温过程平稳，不能忽高忽低。缓：复温要缓慢，逐渐恢复，不宜过快。应保持24h体温上升1℃～2℃为宜。

11气道管理

由于颅脑损伤病人长期处于昏迷，咳嗽，吞咽反射消失，呼吸道分泌物不易咳出，病人常出现呼吸困难，尤其是气管插管更加重了上述症状。呼吸道阻塞加重，脑缺氧，脑水肿及呼吸道并发症。要及时消除口腔及呼吸道分泌物，呕吐物，保持呼吸道通畅必要时建议气管切开。

12饮食营养护理：供给足够营养。密切观察病情。注意随时可能发生的应激性消化道出血。给予静脉营养或鼻饲。

13口腔及皮肤护理：口腔护理每日2次。每2小时翻身一次，骨突出和长期受压部位按摩，以促进局部血液循环。保持皮肤清洁。

三、讨论

优质护理有利于对危重病人全面、连续观察及护理,有助于护士及时发现病情变化，为抢救赢得了时间;优化了护理措施,护理重点突出,减少了护理并发症。