心脏黏液瘤患者术前护理

心脏黏液瘤患者术前护理

年一川

年一川（大兴安岭十八站林业局职工医院165000）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）33-0324-03

【关键词】心脏黏液瘤术前护理

心脏黏液瘤是临床上最常见的心脏原发性肿瘤，多属良性，少见恶性，特征为良性肿瘤、恶性表现。肿瘤易复发和转移。黏液瘤可发生于所有心脏的心内膜面，95％发生于心房，其中约75％位于左心房，20％位于右心房，左、右心室各占2.5％。左心房黏液肿瘤常发生于卵圆窝附近，临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄或关闭不全，引发相应临床症状。黏液瘤可发生于任何年龄，但最常见于中年，以女性多见。

【病因】

病因不详，有文献报道黏液瘤有在家族中数人发病，认为可能与遗传因素有关。已经发现家族性心脏黏液瘤患者，2号染色体(Carneg’s)和l2号染色体(Kivas-Genes)染色体异常。

【病理生理】

黏液瘤可以在心腔内阻塞血流或使心脏瓣膜变形而导致关闭不全，从而产生血流动力学改变，亦可因肿瘤破裂产生栓塞症状，有时可出现全身性症状。

1.血流动力学改变黏液瘤可以阻塞肺或体循环静脉回流，影响血液通过房室瓣，瘤体越大影响也越大。发生间隙性阻塞时，常常出现与体位有关的晕厥，也可发生猝死。晕厥与猝死的发生率因心腔的不同而不同，左房黏液瘤小于25％；右房或右室黏液瘤约为30％；左室黏液瘤约为50％；无论是阻塞还是瓣叶破坏妨碍瓣膜的关闭，都可产生反流。由于瘤体频繁的撞击亦可产生瓣膜结构的破坏，从而导致反流。少数患者返流是主要的症状，但通常阻塞更为突出，表现为短时间的发作性晕厥症状。

2.栓塞是心脏黏液瘤的主要特征之一，栓子可来源于肿瘤的碎片、脱落的整个瘤体或者是流体表面形成的血栓和感染病灶。左房黏液瘤可产生体循环栓塞，栓塞的部位包括全身所有的器官和冠状动脉。栓塞的发生与瘤体的大小无关。左室黏液瘤虽少见，但是发生栓塞的几率却高达64％，右心黏液瘤栓塞的发生率约为10％，但可导致致命性的肺动脉栓塞。

3.全身性症状一系列的全身性症状和特定的实验室检查结果可以是心脏黏液瘤的唯一表现。大的左房黏液瘤尤其易产生全身性症状，包括发热、体重减轻、杵状指(趾)、雷诺现象、关节疼痛、肌肉疼痛等。患者总蛋白水平升高，尤其是球蛋白水平升高常伴有红细胞沉降率上升和C反应蛋白水平升高。

【诊断要点】

(一)临床表现

本病的临床表现取决于肿瘤的部位、大小、性质及蒂的有无和长短。瘤体大蒂长者易致房室瓣口狭窄或关闭不全，发生血流动力学的改变。出现一系列的症状，瘤体小蒂短者，可长期无症状。

1.症状

(1)血流阻塞现象：左心房黏液瘤舒张期阻塞二尖瓣口而酷似风心病二尖瓣狭窄，最常引起心悸、气促，特点是间歇性发作。梗阻症状随体位变动而发作是本病一大特点，如有与体位相关的发作性眩晕及呼吸困难，肿瘤突然堵塞房室瓣口引起心搏量显著降低，可发生突然晕厥或心脏骤停。如果瘤体过大，于收缩期不能全部回入左心房而卡在瓣口，可引起左心房及肺静脉压力骤然升高而产生急性左心衰、肺水肿及咯血等症状，甚至抽搐、猝死。右心房黏液瘤如梗阻腔静脉、三尖瓣口可出现与心包积液相似的症状，颈静脉怒张、肝脏肿大及水肿。

(2)全身症状：主要有发热、血沉增快，贫血、体重减轻、胃纳差、关节痛、荨麻疹、乏力等，与肿瘤内有出血、变性、坏死及炎症细胞浸润有关。

(3)动脉栓塞：左房黏液瘤约有40％发生栓塞，右房黏液瘤者栓塞少见。栓塞引起的症状包括各种神经性损伤，肢体疼痛、发凉，偶尔冠状动脉栓塞引起心绞痛，肺动脉栓塞引起呼吸困难。

2.体征

(1)心脏杂音的改变：左房黏液瘤时可出现：

1)心尖部可听到舒张期或收缩期或双期杂音。部分患者的杂音随体位而改变其强度、出现或消失，具有特征性。心尖区舒张期杂音较短促，杂音部位较局限，第一心音亢进。

2)当存在肺动脉高压时，肺动脉瓣区可听到喷射音，肺动脉瓣第二心音亢进且分裂。

3)胸骨左缘下段可昕到舒张早期心音一扑落音，可传导至心尖部和心底部，为瘤体被推向左室后突然停止。心室壁或瘤蒂振动所产生。此外，心前区可听到第四心音。

(2)心功能不全表现：左心功能不全时双肺可闻及啰音。

右心功能不全是可表现为下肢水肿、颈静脉充盈、肝脏肿大等情况。

(二)辅助检查

1.化验贫血、血沉增快、免疫球蛋白IgM、IgG、IgA等诸多方面的改变，但无特异性。

2.心电图可有心房、心室增大，Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞，不完全右束支传导阻滞的心电图改变。也可有心房颤动发生。病情较重者可有ST-T的改变。

3.X线左房黏液瘤者有肺淤血、肺动脉段突出，左房、右室扩大。右房黏液瘤者显示上腔静脉阴影增宽，右房、右室扩大。

4.超声心动图几乎所有患者都可经此检查明确诊断，检查显示：心腔内有能移动的密集云雾状光团回声。左房黏液瘤则提示异常回声在舒张期可突入二尖瓣口，在收缩期瘤体重新回纳心房腔内。

5.心血管造影选择性肺动脉造影或连续摄片，可显现左房内占位性充盈缺损阴影，间接证实心房内肿瘤，右房黏液瘤一般作腔静脉或右房造影，也可显现右房内占位性充盈缺损阴影。

6.磁共振成像(MRI)超生心动图有时很难鉴别右房黏液瘤与心房血栓，可做检查助诊。

【治疗】

1.手术适应证一旦确诊，尽早手术，以免肿瘤致栓塞、猝死或恶变。特别是对有过晕厥、栓塞的患者更应积极手术，以免发生猝死和再次栓塞失去手术治疗的机会。

2.手术禁忌证患者已极度衰竭伴多脏器功能不全，或昏迷不醒，则不宜手术治疗。

【主要护理问题】

1.术前护理问题

(1)焦虑／恐惧：与患者对手术的恐惧、担心预后、缺乏家庭支持有关。

(2)低效性呼吸形态：与瓣膜结构改变有关。

(3)心排血量减少：与瘤体阻塞瓣膜口或瓣膜结构破坏有关。

(4)活动无耐力：与心功能改变有关。

(5)知识缺乏：缺乏疾病认识，对手术目的及方式、围手术期配合不了解有关。

(6)自理能力的低下：与限制活动、栓塞有关。

(7)睡眠形态的改变：与特殊体位、环境改变有关。

(8)舒适的改变：与呼吸困难、晕厥等有关。

(9)潜在护理问题：心衰、动脉栓塞、猝死、皮肤完整性受损等。

2.术后主要护理问题

(1)呼吸形态的改变：与气管插管、机械辅助呼吸手术有关。

(2)心排血量减少：与心肌收缩能力降低、心律失常有关。

(3)清理呼吸道低效：与咳嗽、咳痰能力降低有关。

(4)出血：与凝血功能障碍有关。

(5)低钾血症：与利尿、呕吐、钾摄入不足有关。

(6)舒适状态的改变：疼痛：与手术创伤有关。

(7)自理能力降低：与疼痛有关。

(8)潜在护理问题：栓塞、感染(肺部感染或伤口感染)、电解质失衡、皮肤完整性受损。

【护理目标】

1.患者焦虑／恐惧程度减轻，配合治疗及护理。

2.患者无呼吸道感染症状和体征。

3.术后未发生相关并发症或并发症发生后能得到及时治疗与处理。

【术前护理措施】

1.健康宣教及心理护理由于患者对疾病缺乏了解，加之面临手术，患者往往精神高度紧张，心理负担加重，出现失眠、焦虑、恐惧等心理反应。另外，因疾病出现的心悸、气促、乏力、消瘦、食欲差，活动后症状加重等带来精神负担，加之呼吸困难造成的缺氧和二氧化碳潴留。因此，护士应根据患者的具体情况采取相应的心理护理措施。

(1)主动关心巡视患者，了解患者的合理需要。

(2)鼓励患者表达自身感受和需求。

(3)反复讲解手术的必要性、手术方式、注意事项、手术后应该如何与医护人员的配合。

(4)教会患者自我放松的方法。

(5)进行针对性心理护理。

(6)鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。

2.术前常规准备心脏黏液瘤患者大多数起病急骤，可迅速导致心衰、猝死或者动脉栓塞等并发症。需要尽早进行手术治疗，才能挽救患者的生命。因此，患者入院后应及时配合医生做好手术前的一切准备工作。

(1)协助完善相关术前检查：心电图、心脏彩超、肝肾功能、血常规、出凝血试验等。

(2)术前应训练患者进行床上排便。

(3)术前行抗生素皮试，并根据药物过敏试验结果准备抗生素。

(4)术前l日测量体重，剪修指、趾指甲，清除指甲上的指甲油。

(5)术前晚22点后不进固体食物，术晨禁食水。

(6)术晨在梳洗完毕后排空大小便、更换清洁病员服，取下首饰、手表、活动假牙交给家属保管。

(7)术晨备皮：手术切口为胸部正中切口，范围为上至颈部，下至剑突，左右超过腋前线。

(8)术前30min按麻醉医生医嘱，正确执行术前用药。

(9)术晨与手术室人员进行患者、药物核对后，将病历、药物一同送人手术室。

(10)麻醉后置保留尿管。

3.呼吸道准备

(1)评估患者有无呼吸道感染的症状和体征：有呼吸道感染症状者，及时通知医生，并遵医嘱应用抗生素静脉输入；无呼吸道感染者应避免受凉、感冒，预防呼吸道感染。

(2)吸烟者应劝其立即戒烟。

(3)指导患者有效咳嗽、排痰和深呼吸，积极预防、治疗上呼吸道感染，对于痰多不宜咳出者应给予祛痰药雾化吸入，达到湿润呼吸道稀化痰液。并教会患者正确使用雾化器。

(4)避免受凉、感冒，预防呼吸道感染。

4.活动与休息为了防止左房黏液瘤部分阻塞二尖瓣口或随体位变化发生间歇性晕厥的患者应严格限制活动

(1)绝对卧床休息，避免剧烈活动或因体位的变化引起晕厥。

(2)卧床休息时，应保持最佳体位：左房黏液瘤患者应交替采用平卧位与右侧卧位。右房黏液瘤患者应交替采取平卧位和左侧卧位。

5.基础护理

(1)协助患者生活护理，如洗脸、刷牙、进食、排泄等。

(2)指导患者采取最佳体位，协助患者改变体位。

(3）协助患者进行适当的床上活动，防止发生静脉血栓和压疮。

参考文献

[1]林岩，谭永芳，卢玉友.实用手术护理学.广州：中山大学出版社，2000，136.

[2]陆以佳主编.外科护理学.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:338.