替加环素治疗创伤性湿肺继发性鲍曼不动杆菌肺炎的疗效观察

替加环素治疗创伤性湿肺继发性鲍曼不动杆菌肺炎的疗效观察

1余学江2崔娜*1陈治1陈宁1张红伟1张

1新疆维吾尔自治区巴州市焉耆县人民医院，新疆焉耆县841100

2河北大学附属医院重症医学科，河北保定市071000

通讯作者*：崔娜,河北大学附属医院重症医学科

【摘要】目的：评价替加环素治疗创伤性湿肺继发鲍曼不动杆菌肺炎的疗效。方法：回顾性分析2013年6月-2016年6月在河北大学附属医院住院的创伤性湿肺继发性鲍曼不动杆菌肺炎共65例患者的资料。资料将其分为碳青霉烯组和替加环素两组。碳青霉烯组为碳青霉烯类抗生素+头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。替加环素组为替加环素+头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，常规剂量，首剂加倍，疗程在5天以上。观察治疗前后血常规中白细胞计数（WBC）、APACHE-II评分及降钙素原（PCT）变化结果。结果：分析碳青霉烯组和替加环素两组数据，各指标均较治疗前降低，治疗前后指标差异有统计学意义，两种治疗方式均有效控制感染。其中替加组PCT降低更显著，但与常规碳青霉烯治疗组比较无显著性。结论：替加环素可作为治疗创伤性湿肺继发鲍曼不动杆菌肺炎的一个新的治疗选择。

【关键词】替加环素；创伤性湿肺；耐药鲍曼不动杆菌。

[Abstract]Objective:toevaluatetheeffectof?tigecycline?fortreatmentoftraumaticwetlungsecondaryacinetobacterbaumanniipneumonia.Methods:Wecollected65patientswhoachievedtraumaticwetlungsecondarytoacinetobacterbaumanniipneumonia,inJune2013toJune2016oftheaffiliatedhospitalofhebeiuniversity.Accordingtothepatientsinhospitaldrugsituationwerepidedinto??carbapenems?groupsand?tigecycline?groups.Carbapenems?groupsusecarbapenemsand?cefoperazone?sodium,?routinedose.Theothergroupusetigecyclineand?cefoperazone?sodium,routinedose,adoubleagent.Alltreatmentswermorethan5days.WeobservedthechangesofWBC,APACHE-II,PCTandthecurativeeffect.Results:Theindexeswasreduced,theindexdifferencewasstatisticallysignificantbeforeandafterthetreatment,twokindsoftreatmentcanbeeffectivecontrolofinfection.PCTreducedmoresignificantly,butcomparedwithcarbapenemsgrouptherewasnosignificant.Conclusion:Itoffersanewtreatmentfortraumaticwetlungsecondaryacinetobacterbaumanniipneumonia.

[Keyword]:Tigecycline；Traumaticwetlung；drug-resistantAcinetobacterbaumannii；

创伤性湿肺(TWL)多发生于胸部受到钝性损伤后，以肺部微血管破裂出血继发肺水肿、炎性分泌物增多以及肺功能障碍为特点。TWL进展较为迅速，可继发急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等严重并发症[1]。故许多TWL的患者需机械通气治疗。但因重度创伤性湿肺治疗疗程长，易继发耐药菌感染，尤其是在多种抗生素应用后出现鲍曼不动杆菌感染。替加环素作为新一代广谱的甘氨酰类抗菌药物，对常见的致病菌及多重耐药菌仍能保持良好的抗菌活性，临床目前已广泛的应用于复杂性的皮肤软组织感染和腹腔感染。因目前鲍曼不动杆菌肺炎的广泛出现，国内一些学者已将替加环素用于该种疾病的治疗。因我院重度创伤所致创伤性湿肺继发肺部感染，鲍曼不动杆菌性肺炎出现的较多，故本研究近3年来我院收治的65例患者进行总结，观察其疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2013年6月至2016年6月在河北大学附属医院重症医学科住院患者，均为严重创伤，创伤性湿肺继发肺部感染，痰培养结果均为耐药鲍曼不动杆菌感染的患者65例（鲍曼不动杆菌为主要致病菌，痰培养结果均在60%以上）。其中一组应用头孢哌酮/舒巴坦+比阿培南/美罗培南抗感染治疗32例，另一组应用替加环素+头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗33例。其中男性38例，女性27例，年龄在18～80岁，平均51.5±14.6岁。根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》中感染治疗原则[2]65例均符合诊疗标准,并纳入研究:碳青霉烯类组32例、替加环素组33例。每组患者在性别、年龄等方面差异无统计学意义。

1.2.方法：

患者痰培养结果回报为耐药鲍曼不动杆菌后，立即给予更换抗生素。一组给予美罗培南每次1.0g，100mL生理盐水或者葡萄糖溶解，静脉滴注时间小于1h，q8h，或比阿培南每次0.3g，q6h。另外联用头孢哌酮/舒巴坦3.0q8h。32例患者均应用碳青霉烯类抗生素时间为5天以上。另一种应用替加环素，首剂100mg，用100mL生理盐水或者葡萄糖溶解，静脉滴注时间小于1h；常规维持剂量50mgQ12H，另外联用头孢哌酮/舒巴坦。33例患者使用替加环素时间均为5天以上。

1.3.病例数据的整理

所选取病例均为痰培养结果均证实为继发性鲍曼不动杆菌肺炎，痰培养结果为主要致病菌均占所培养的细菌结果的60%以上。收集患者性别、年龄、APACHE-II，并收集应用碳青霉烯类或替加环素后第5天血常规（WBC）、降钙素原（PCT）的数值。对比APACHE-II，WBC及PCT变化。

1.4.疗效评价：

根据卫生部颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》[2]，临床疗效按痊愈、显效、进步和无效4级评定，痊愈和显效合计为有效；进步与无效合计为无效。痊愈即为感染的症状、体征、实验室检查及细菌学检查4项指标均恢复正常；显效即为病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步即为用药后病情有所好转，但不够明显。无效即为用药72小时后病情未改善甚至加重；有效率＝（痊愈例数＋显效例数）/总例数×100%。

1.5.资料的统计学分析

全部资料采用SPSS16．0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，均数之间进行比较采用t检验，单向有序资料用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

表1经治疗后，5天对比患者白细胞的变化情况。

3讨论

创伤性湿肺（TWL）主要病理改变表现为微小血管出血以及肺血间质性水肿。病理表现为局部肺循环障碍以及缺血缺氧，可以在短期时间内发生肺部微观环境改变，患者出现肺功能急剧下降，大多数可出现急性呼吸窘迫综合征，严重的可诱发呼吸衰竭，重症肺炎，甚至出现多器官功能衰竭。因此，尽早减少肺间质水肿，对于提高创伤性湿肺抢救成功率，具有重大的临床意义。肺部炎症的消退和肺功能的恢复，通过与抗生素的协同作用，有助于控制感染及缩短患者机械通气时间，与肺部影像学检查结果一致。

对于严重的多发伤，创伤性湿肺易导致患者出现VAP（呼吸机相关性肺炎）。又因为目前大量抗生素应用，使得医院感染多重耐药鲍曼不动杆菌呈现逐年上升趋势[3]。碳青霉烯类抗生素曾经为鲍曼不动杆菌最敏感的抗生素之一，既往被临床医生作为治疗鲍曼不动杆菌肺炎的首选药物。但是，随着近年来碳青霉烯类抗生素在临床上的广泛应用，使得鲍曼不动杆菌携带的OXA223型碳青霉烯酶基因，产生碳青霉烯酶，可以水解亚胺培南等碳青霉烯的β-内酰胺酶，故而产生耐药[4]。舒巴坦亦可对鲍曼不动杆菌具有独特的杀菌作用，可以直接作用于细菌的PBP2。一系列临床研究证实，舒巴坦制剂对MDR-Ab（尤其是CR-Ab）的治疗效果较好，其总体治愈率可达到80%以上，从而确立了舒巴坦制剂在治疗多重耐药鲍曼不动杆菌中的关键作用。故而对于创伤性湿肺继发鲍曼不动杆菌肺炎的治疗上，我们一部分患者采用了碳青霉烯+头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。但近年来的研究发现舒巴坦、碳青霉烯治疗鲍曼不动杆菌的效果明显下降，可能与临床目前广泛应用舒巴坦、碳青霉烯制剂有关。

针对这种情况，国内很多学者开始研究替加环素联合头孢哌酮舒巴坦针对多重或泛耐药鲍曼不动杆菌引起的重症医院获得性肺炎。我们根据目前国内外学者的研究的经验，一部分患者经验性给予替加环素联合头孢哌酮舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌肺炎[4]。

本研究通对PCT、APACHE-II、WBC等数据进行监测，并通过临床疗效统计，证明替加环素对这种患者治疗是有效的。但我们目前应用替加环素均为常规剂量，关于剂量对疗效的影响未进行研究，需要进一步的大样本研究来证明替加环素的作用。总之，在目前国内抗生素滥用，多重耐药菌泛滥的情况下，替加环素对院内获得性鲍曼不动杆菌的治疗是有效的，这可为临床医师提供新的诊疗思路。

参考文献

1WangS,HuangD,MaQ,etal.Doesambroxolconferaprotectiveeffectonthelungsinpatientsundergoingcardiacsurgeryorhavinglungresection?[J].InteractCardiovascThoracSurg,2014,18(6):830-834.

2陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中国医药科学,2015,92(8):355-356.

3周秀珍,刘建华,王艳玲,等.鲍曼不动杆菌连续12年的感染分布及耐药性动态变迁[J].中国临床药理学杂志,2015,27(10):755-757..

4替加环素治疗耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染的临床疗效[J].中国感染控制杂志,2016,15(6)：380-383.