不典型消化道穿孔的腹腔镜诊治体会

不典型消化道穿孔的腹腔镜诊治体会

车建辉徐丽秀钱阳王若龙

车建辉徐丽秀钱阳王若龙(江西金溪县人民医院普外科344800)

【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0144-02

胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的急腹症，实际临床中往往有一部份患者不能明确诊断。腹腔镜技术因其创伤小、直观性强、确诊率高等优点而被广大医患双方所接受，其适应证及手术范围也不断扩大。我科自2008年3月～2011年1月对27例诊断不典型上消化道穿孔患者采用腹腔镜技术进行探查和手术，均取得了满意的效果，现报道如下：

资料与方法

1.一般资料本组27例，男性18例、女性9例。年龄25～61岁，平均41.6岁。患者均以急腹症就诊，表现为不同程度的腹痛，以中上腹部为主，无发热或低热，可伴有不同程度的恶心，局部有腹膜炎体征。都进行了腹腔诊断性穿刺、B超、多次腹部平片、上腹部CT平扫、血尿淀粉酶等多项检查，未发现明显的阳性指标；实验室检查血白细胞均有不同程度升高：（11～21）×109/L。其中14例患者既往有胃十二指肠球部溃疡病史，均未正规治疗。上述病例临床均高度怀疑上消化道穿孔可能，故行腹腔镜探查，发病至手术间隔1～10h，平均约5h。

2.方法患者常规留置胃肠减压、留置导尿。气管插管全麻，仰卧位。脐上或下缘建立气腹，压力12～13mmHg，置入10mmtrocar，置入腹腔镜。直视下探查腹腔，观察有无积血、脓液、胆汁样液体、食物残淖、肠管粘连、炎性包裹、肿块等，如出现纤维素性渗出、脓苔或大网膜等覆盖时往往提示着该处有病灶可能。本组病例进腹后，向上探见胃窦或十二指肠球部前壁水肿明显，挤压胃壁可见胃液、气体从穿孔处流出。选择合适部位行trocar穿刺。穿孔部位行活检，取丝线沿胃十二指肠长轴全层间断缝合三到四针，并将大网膜覆盖于穿孔处固定，大量温生理盐水冲洗腹盆腔，吸尽腹腔内液体，温氏孔处留置引流管体表引出。术后常规禁食、抗炎、营养支持等治疗。出院后常规服用兰索拉唑。

结果

本组27例腹腔镜探查及手术均获成功，22例为十二指肠球部前壁穿孔、5例为胃窦部穿孔，均为溃疡良性病变，穿孔大小0.3～0.6cm。手术时间50～90min，平均65min；术后24h离床活动、24～48h恢复胃肠道功能、术后3～5天复查血常规正常；术后住院7～10天，平均8天。出院后随访1年，均无溃疡复发，无肠粘连、肠梗阻等并发症发生。

讨论

胃十二指肠穿孔是常见的急腹症。有学者［1］统计大约有20％的上消化道穿孔患者膈下无游离气体。原因可能有：①穿孔小，穿孔被食物残渣或大网膜堵塞，气体溢出少；②起病时间短、溢出气体不明显；③胃窦、十二指肠球部后壁穿孔，气体集中于腹膜后，Ｘ线无法显示；④腹腔内上腹部存在粘连，溢出气体无法集中、显像不充分。本组病例中患者Ｘ线等表现均不明确，腹腔镜探查见胃窦或十二指肠球部水肿明显、穿孔处相对缩小，于挤压胃壁见有胃液、气泡从穿孔流出后得以确认。1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim开始将腹腔镜用于腹部疾病的诊断［2］，此后几十年来腹腔镜诊断的应用价值渐渐受到重视，在临床应用也渐普及，尤其在普外科急腹症诊断方面，其具有的优势如下：1.可直接观察病变部位、迅速明确诊断、降低阴性剖腹探查率。Kirshtein等［3］对277例急腹症患者进行腹腔镜探查，确诊率达98.6％，安全性高，并发症少，可避免延误诊治或不必要的剖腹探查；2.在明确诊断的同时可给予腹腔镜手术处理［4］。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术已开展近20年，许多研究表明该术式不仅技术上可行，而且较开腹手术有显著的优点[5]。但也有一些研究认为该术式较开腹手术而言并无更多的好处[6]。本组27例上消化道穿孔均在腹腔镜探查得以明确后即时给予治疗，实施了镜下穿孔修补术，术中无并发症发生，术后愈合满意；3.具有创伤小、痛苦少、腹腔脏器干扰小、胃肠道功能恢复快、住院时间短等优点，患者在病程期间生活质量明显提高。通过本组病例的诊治，我们体会到腹腔镜探查急腹症患者可以达到诊断及治疗的双重目的，既可以避免误诊、误治或因治疗性观察而延误手术时机，又可使手术对患者的损伤降低到最小程度［7］。

腹腔镜下行胃十二指肠穿孔修补术的术式主要分为缝合修补法和粘补法两类。1990年Mouret［8］最早报道通过腹腔镜实施填塞胶封闭法和缝合法分别处理上消化道穿孔病例。国内蔡小勇等［9］探讨采用明胶海绵及纤维蛋白胶填塞修补穿孔，但与传统缝合穿孔等术式相比，存在填塞处再次穿孔的可能性。且采用纤维蛋白胶封闭剂进行修补，因封闭剂价格较昂贵，难以普及。目前，国内学者大多采用腹腔镜下缝合穿孔修补的方法［10］。本组27例上消化道穿孔均采用镜下常规的直接缝合修补术，但我们在实际工作中体会到腹腔镜手术也有其不足之处：(1)对病灶的定位：较小的溃疡穿孔难以辨认时，我们可以在胃或十二指肠球部脓苔较多处寻找，并可轻轻刮开脓苔，多能发现穿孔部位，用钝性器械按压胃体或经胃管向胃腔内注入气体300ml，观察是否有气体或消化液溢出;若注入气体后小网膜囊内充气或有气体从温氏孔溢出，则应考虑是胃后壁穿孔，须中转开腹;(2)对于胃穿孔的病例，我们要警惕是否存在溃疡恶变，或是胃癌穿孔。与开腹手术相比，腹腔镜手术由于无法直接接触腹腔内脏器，所以在判断良、恶性病变上有一定的困难。我们建议：(1)所有胃穿孔的病例均取病理活检;(2)腹腔镜下见穿孔边缘较薄，周围胃壁组织光滑、柔软，无硬结感，缝合打结时不易撕裂，穿孔处多有网膜覆盖粘连者考虑为良性病变，反之则应警惕恶性病变的可能[11];(3)怀疑是胃癌时应果断中转开腹进一步探查处理。

另腹腔镜手术视野较开阔，可直视观察腹盆腔内容物，比开腹手术更有利于腹腔冲洗，我们在术中给予了大量温生理盐水冲洗，吸净腹盆腔内液体，可减少毒素的吸收。术毕时于温氏孔处留置引流管，便于渗出液等的引出，同时也可监视穿孔缝合处的愈合情况。腹腔镜下溃疡穿孔修补术结合术后抗溃疡治疗，能取得良好的效果。但亦须准确掌握手术适应证，根据患者的具体情况选择最佳的术式，以取得最好的治疗效果。

通过这组病例，我们觉得腹腔镜技术对普外科不典型上消化道穿孔患者的诊断及治疗具有独特的优势，有着一步到位的特点，术中既可明确诊断，又能同时给予相应治疗，提高了对疑难上腹部急腹症的确诊率和治愈率，减少了患者的痛苦，降低了并发症和死亡率，在临床上必将具有良好的应用前景。

参考文献

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[2］HimalHS．Minimallyinvasive(1aparoscopic)surgery［J］.SurgEndosc，2002，16(12)：1647.

[3］KirshteinB,RoyshapiraA,LantsbergL,etal.Theuseoflaparoscopyinabdominalemergencies［J］.SurgEndosc,2003，17:200-205.

[4］王剑,徐大华.腹腔镜在急腹症和腹部外伤诊治中的体会［J］.外科理论与实践,2004，9(6):479-481.

[5]SoJB,KumCK,FernandesML,etal.Comparisonbetweenlaparoscopicandconventionalomentalpatchrepairforperforatedduodenalulcer[J].SurgEndosc,1996,10(11):1060-1063.

[6]BergamaschiR,MrvikR,JohnsenG,etal.Openvs.Laparoscopicrepairofperforatedpepticulcer[J].SurgEndosc,1999,13(7):679682.

[7］黄志强．腹腔镜外科和外科微创化［J］.中国微创外科杂志，2002，2(增刊)：1.

[8］MouretP,FrancoisY,VignalJ,etal.Laparoscopictreatmentofperforatedpepticulcer［J］.BrJSurg,1990，77：1006.

[9］蔡小勇，陆文奇，卢榜裕，等.腹腔镜治疗外科急腹症122例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2004，4：322-323.

[10］浦国明,吴建飞,章功年.腹腔镜下胃十二直肠穿孔修补14例报告［J］.浙江临床医学,2005，7(12):1254.

[11]高鹏，徐小东，柳宏，等.腹腔镜胃急性穿孔修补术[J].中国普通外科杂志，2003，12(12)：883-885.