容易误诊的不典型蛛网膜下腔出血诊断体会

容易误诊的不典型蛛网膜下腔出血诊断体会

闫秋宇

闫秋宇（辽宁省铁岭市中心医院神经内科112000）

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0269-02

典型蛛网膜下腔出血容易诊断，但有些不典型的蛛网膜下腔出血则不宜分辨，容易误诊，现有我科收治的几例不典型病例诊断体会与大家分享。

临床资料

例1：患者，男，35岁，突发抽搐20分钟入院。既往身体健康。否认癫痫病史。患者于20分钟前于工作中突发抽搐，表现为双眼上翻，口吐白沫，四肢抽动，小便失禁。约数分钟后抽搐自行缓解，急送医院就诊。来诊时查体：意识模糊，呼之无反应，疼痛刺激可见肢体活动，双瞳孔等大正圆，直径3.5mm，光反射略迟钝，颈略强，心肺查体未见明显异常，四肢疼痛刺激均可见活动，双巴氏征可疑。经急诊做头CT检查确诊为蛛网膜下腔出血。患者家属不同意做DSA，收入住院保守治疗，后病情好转出院。

例2：患者，男性，70岁，突发一过性头迷30分钟来诊。既往体健。否认高血压等疾病史。患者于30分钟前在休息状态突发头迷不适，约数分钟自行好转，无头痛，无肢体活动不灵，无意识丧失及抽搐，无言语不清，步入诊室，自觉已经无明显不适，测血压140/80mmHg，意识清，言语流畅，双瞳孔等大正圆，直径3.0mm,光反射灵敏，双眼球运动自如，无复视及眼震，颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧病理征阴性。给以做头CT检查，确诊为蛛网膜下腔出血，出血量中等，经做DSA确诊为前交通动脉瘤，经手术后好转。

例3：患者，男，42岁，自觉颈部不适，麻木1天来诊。既往体健。早晨就诊于骨科门诊，患者无头痛，无头迷，无恶心及呕吐，无肢体活动不灵，无意识状态改变，经拍颈部X线片，示颈椎增生，给以对症药物治疗。晚患者自觉颈部不适加重，不能低头，来急诊就诊。请骨科会诊，无特殊处置，可给以颈托对症。查体：神清语明，双瞳孔等大正圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈强明显，四肢肌力Ⅴ级，克氏征布氏征阳性。立即做头CT检查，显示右侧颞叶脑沟回明显较左侧饱满，疑似蛛网膜下腔出血，后收入院经腰穿确诊为少量蛛网膜下腔出血，经DSA确诊为动脉瘤，手术治疗痊愈。

例4：患者，男，30岁，突发头痛1小时来诊。既往体健。查体：血压130/80mmHg，神清语明，双瞳孔等大正圆，直径3.0mm,光反射灵敏，颈软，心肺未见异常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双巴氏征阴性。头CT检查未见异常。经对症治疗，患者头痛始终未见好转，腰穿可见均匀一致血性脑脊液。确诊为蛛网膜下腔出血。脑血管造影显示为动静脉畸形。经系统治疗好转。

讨论

蛛网膜下腔出血的典型症状为头痛、脑膜刺激征，腰穿为血性脑脊液。[1]但在临床上经常可见不典型的蛛网膜下腔出血，尤其在急诊经常碰到一些不典型病例，要充分认识到由于发病年龄，出血量，病变部位、各种发病过程及既往疾病史等都可能导致我们医务人员对疾病的误诊及漏诊。甚至导致严重后果。

有些蛛网膜下腔出血病人出血症状不典型，尤其有些老年人头痛症状不明显，因其本身有可能对疼痛不敏感，年龄大脑萎缩，高颅压不明显。本例2患者头CT显示出血量并不少，但患者症状不明显，仅有一过性头迷，已经好转，如果不做头CT检查，就漏诊了，后果不堪设想。有人认为SAH后血细胞崩解释放出5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质，引起脑动脉痉挛［2］。导致前庭结构缺血产生眩晕。也可能是颅内压突然增高出现眩晕。例3患者，患者颈部不适、麻木，如果仅想到颈椎病，就会影响判断，一定要详细的查体，患者颈强明显，症状不典型，但是体征很明显，只要详细的查体就会发现。

对某些不易确诊的患者腰穿显得尤为重要，例4患者就是及时腰穿检查，明确诊断。当然蛛网膜下腔出血患者还可能有其他的各种不典型表现，尤其可能同时合并其他疾病需要及时确诊。

对于蛛网膜下腔出血的诊断，最快速，经济和敏感的就是头CT,所以，对头痛、头迷、抽搐、意识障碍等不典型患者一定要做头CT检查，可疑患者必要时做腰穿检查，减少漏诊、误诊，使患者得到及时正确的治疗，减少医疗纠纷。

参考文献

[1]王维治主编神经病学.第1版.北京人民卫生出版社.2006,774-780.

[2]杨期东.神经病学.北京:人民卫生出版社，2002,145-146.