浅低温心脏不停跳技术在重症心脏瓣膜病瓣膜替换手术中的应用

浅低温心脏不停跳技术在重症心脏瓣膜病瓣膜替换手术中的应用

宿学家1张慧颖3张志勇1范波1林庆录2李

宿学家1张慧颖3张志勇1范波1林庆录2李松龄1

（1解放军第88医院心胸外科271000；2解放军第88医院麻醉科271000）

（3泰安军分区干休一所山东泰安271000）

【摘要】目的总结浅低温心脏不停跳技术在重症心脏瓣膜病患者瓣膜替换手术中应用临床体会。方法132例重症心脏瓣膜病患者在浅低温体外循环心脏不停跳下行人工瓣膜替换术。其中二尖瓣替换78例，主动脉瓣替换34例，双瓣膜替换18例，三瓣膜替换2例。所有病例中需要同期行CABG12例。结果全组手术死亡2例，死亡率为1.5%。并发症包括：低心排综合症4例，应用IABP辅助2例，死亡1例。急性肾功能衰竭1例，经肾替代治疗无好转后死亡。肺部感染5例，经抗炎治疗后痊愈。手术切口感染7例，经加强换药治疗后痊愈。无气栓发生，无呼吸衰竭及消化道出血。血红蛋白尿23例，发生率17%，经碱化尿液治疗后痊愈。结论浅低温心脏不停跳下行瓣膜替换有较好的心肌及其他重要脏器保护作用，能减少病死率及并发症的发生，尤其适应于重症瓣膜病患者。

【关键词】浅低温心脏不停跳重症瓣膜病人工瓣膜替换术

【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0015-02

ExperienceofcardiacvalvereplacementinseriouspatientsbybeatingheartCPBonlighthypothermia.SUxue-jia1,ZHANGhui-ying3,FANbo1,LINGqing-lu2,LIsong-ling2.11.DepartmentofCardio-ThoracicSurgeryof88Hospital,PLA.2.DepartmentofAnesthesiology,88HospitalPLA.3SanatoriumofTai’anMilitarySubarea.ShandongTaian,271000

【Abstract】Objective:TosummarizetheclinicalexperienceofcardiacvalvereplacementinseriouspatientsbybeatingheartCPB(cardiacpulmonarybypass)onlighthypothermia.Method:Valvereplacementswereperformedin132seriouscardiacvalvularcasesbybeatingheartCPBonlighthypothermiafromAugust2000toJanuary2014.Mitralvalvereplacement78cases,Aorticvalvereplacement34cases,Doublevalvesreplacement18cases,Threevavlesreplacement3casesandcoronaryarterybypassgraftingin12cases.Result:Theearlydeathwas2cases,themortalitywas1.5%.Lowcardiacoutputwas4cases,2caseswereassistantedbyIABPand1caseswasdead.Acuterenalfailurewas1caseswhowasdeadaftertreatedbyCRRT.Pneumoniawas5casesandhealedbyantibioticstherapy.Surgiclsiteinfectionwas7casesandhealedbychangeddressingstherapy.Nonairembolism、respiratoryfailureandalimentarytracthemorrhagehappened.Hemoglobinuriawas23cases(17%)andhealedbyalkalizedurinetherapy.Conclusion:ValvereplacementbybeatingheartCPBonlinghthypothermiacouldproectmyocardiumandotherorgansefficiently,couldredusemortalityandcomplicationsignificantly.Thistechnologyadapttoseriouspatientswithvaledieasesespecially.

【Keywords】LighthypothermiaBeatingheartCPBValvereplacementseriouspatients

重症心脏瓣膜病患者往往存在心脏明显扩大和心功能差，手术治疗时病死率及并发症明显增加[1，2],心肌保护技术的提高是提高此类患者手术成功率的关键。浅低温心脏不停跳技术由于在手术过程中持续给予心脏供血，是近年来发展起来的一种较为理想的心肌保护方式。2000年8月～2014年2月，我科采用这一技术对132例重症心脏瓣膜患者进行了瓣膜替换手术，取得良好的效果，报告如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料本组重症心脏瓣膜疾病患者132例，男97例，女35例；年龄20～72岁，平均48±21岁；胸部X线示心胸比率0.72～0.90；心功能Ⅲ～Ⅳ级；LVEF23%～45%；LVDEE70-97mm。二尖瓣狭窄伴重度关闭不全48例，二尖瓣重度关闭不全32例，二尖瓣狭窄伴主动脉瓣重度关闭不全18例，主动脉瓣重度关闭不全26例，主动脉窦瘤破裂伴主动脉瓣重度关闭不全8例。全组伴随有三尖瓣中-重度关闭不全38例，其中三尖瓣质量较差，需要同期置换2例，均为三瓣膜置换。所有50岁以上患者均经过冠状动脉造影，提示伴随有冠脉狭窄需要同期行冠脉搭桥（CABG）12例。伴随频发室性早搏29例，房颤67例。通过三尖瓣返流估测肺动脉平均压为50mmHg以上患者36例。术前均进行强心、利尿、扩血管治疗改善心功能，纠正电解质紊乱，提高全身营养状态治疗。

1.2手术方法采用静脉复合麻醉，气管内插管，正中开胸，常规方法建立体外循环，置左房引流管，鼻咽温降至30℃～32℃并维持，采取头低、左倾斜位，阻断上下腔静脉，停止呼吸，单纯二尖瓣替换时，不阻断升主动脉，维持灌注压8Kpa左右，主动脉根部插排气针头持续排气，经房间隔入路，调整左房引流管至左心室，引流减压，行瓣膜替换，将左房引流管经人工瓣膜入左心室，使瓣膜处于开启状态，膨肺左心彻底排气，缝合房间隔，左房引流管退至左房。单纯主动脉瓣或合并主动脉瓣替换时，心脏不停跳下切开右心房，将逆灌管插入冠状静脉窦，水囊自动充血封闭窦口，于冠状静脉窦口缝一荷包固定逆灌管，阻闭升主动脉，切开升主动脉根部，逆灌开始，心脏持续跳动，控制逆灌流量为200ml～350ml/min，逆灌压力为5.3kPa～6.7kPa，先替换二尖瓣，再替换主动脉瓣，缝合房间隔，5-0Prolene缝合升主动脉切口，升主动脉根部常规插排气针头，停逆灌，拔逆灌管，开放升主动脉，复温后逐步停体外循环。38例中重度三尖瓣关闭不全患者行DeVega环缩三尖瓣成形术23例，佰仁思三尖瓣成形环成形13例，行三尖瓣生物瓣置换2例，均术中测试无明显反流。12例需行冠脉搭桥患者于并行循环下先行CABG后再按上述方法行瓣膜置换。60岁以上患者均采用生物瓣置换。

2结果

全组手术死亡2例，死亡率1.5%。体外循环时间36～120min，平均63±38min。术后呼吸机辅助时间4~40h，平均20±13h，ICU滞留时间48～98h，平均52±34h。低心排综合症4例，应用IABP辅助2例，死亡1例。急性肾功能衰竭1例，经肾替代治疗无好转后死亡。肺部感染5例，经抗炎治疗后痊愈。手术切口感染2例，经加强换药治疗后痊愈。血红蛋白尿23例，发生率17%，经碱化尿液治疗后痊愈。无气栓发生，无消化道出血。随访2月至14年，随访例数104例，失随访26例。远期死亡3例，死亡原因为：抗凝不当致脑出血2例，严重心功能衰竭1例。心功能Ⅰ级14例，Ⅱ级67例，Ⅲ级13例，Ⅳ7例。

3讨论

3.1重症心脏瓣膜病的标准：对于重症心脏瓣膜病的判断标准，各家说法不一。根据文献的报道[2-4]，本科室将符合以下指标中之二者定为重症瓣膜病：（1）心功能级≥Ⅲ级；（2）心胸比率≥0.70；（3）LVEDD≥70mm；（4）EF≤0.40；（5）合并冠状动脉病变或其他畸形；（6）肺动脉高压，平均压≥50mmHg，(7）双瓣膜或三瓣膜置换。重症心脏瓣膜病患者病程长，由于其病理生理特点，导致不同程度心肌损害和血流动力学改变，同时对肺、肝、肾功能均有不同程度的损害。手术治疗时，病死率及并发症发生率高。因此对此类患者进行手术治疗时，提高体外循环管理技术，加强对心肺肝肾脑等重要脏器功能的保护，对降低术后并发症及病死率，提高手术成功率及术后生存率至关重要。

3.2重症瓣膜病手术治疗时脏器保护：大多数学者选择膜式氧合器减少血液的破坏，4:1晶体血心肌保护液冷温顺序灌注，提高心肌氧含量及能量。但这种间断灌注方式仍然存在不同程度的心肌缺血再灌注损伤。国内何巍教授等[5,6]学者首先在1992年设计常温心脏不停跳心内直视手术，使得心脏在整个手术过程中始终有血液灌注，大大减少了心肌的缺血再灌注损伤，获得了良好的心肌保护效果。同时研究发现手术过程中鼻咽温保持在30～32℃范围，有利于非生理灌注的心、肺、脑、肝、肾等重要器官组织的保护[5]。因为一定范围内，体温每降低1℃机体代谢率降低6%～7%。浅低温(30～32℃)时代谢率下降20%～35%，并且心脏空跳动时，心肌代谢耗氧量减少50%～70%，供血量比正常时高43%，心内膜和心外膜血流比为1：318，比平时1：124高17%，保证心内膜下血供，有效地维持心肌组织内环境的稳定。相对于中、深低温而言，浅低温明显缩短了降温和复温的过程，从而缩短了体外循环的时间，也大大降低了体外循环对肺、脑、肝、肾等其他重要脏器的损害，减少了其他脏器并发症的发生。本组132例重症心脏瓣膜患者在进行瓣膜替换手术时均采用浅低温心脏持续血液灌注不停跳技术，手术后低心排发生率及病死率明显下降，分别为3%和1.5%，发生急性肾功能衰竭1例，无呼吸衰竭发生，无重度肝脏损害及消化道出血等并发症。在低心排、并发症及病死率方面均明显低于文献所报道采用常规低温体外循环时此类患者手术治疗的发生率[4,7]。

3.3心脏不停跳下人工瓣膜置换术中的排气问题：正确掌握排气方法避免气栓发生时应用浅低温不停跳技术的重要环节。在进行二尖瓣替换时我们采用肖颖彬教授的方法[8]：经房间隔将左心引流管导入左心室，既行左心室引流，又使二尖瓣关闭不全，直至切除二尖瓣后，使左心室与左心房连通，失去泵血到主动脉的能力。将升主动脉灌注压力始终保持在60mmHg左右，使主动脉瓣始终处于关闭状态。瓣膜替换成功后，再将左心引流管导入人工瓣空隙，使人工瓣膜处于开启状态，在关闭房间隔时，仍停止患者的呼吸，待左心房内灌注满血液后，将左心引流管退回左心房，左心室内的气体经左心房完全排除。在进行主动脉瓣替换经冠状静脉窦逆行灌注时的排气方式等同于心脏停跳时的排气方法。另一方面将患者向左侧稍倾斜，头部略低，使升主动脉根部保持在高位，主动脉根部常规置排气针头，亦是避免空气栓塞发生的有效方法。本组患者在手术时正确掌握这一方法，未见气体栓塞并发症的发生。

3.4问题与改进：浅低温心脏不停跳下对重症瓣膜患者实施瓣膜替换术，由于术中不中断冠脉系统血液供应，不断存在回血，不同程度地影响手术视野，较多的心内吸引增加了血球的破坏，血红蛋白尿发生率较高，本组发生率为17%，需要密切监测血气及时纠正酸碱失衡，保护肾脏功能。同时应调整吸引泵的松紧度，匀速吸引减少血细胞的破坏。其次，此种术式是在心脏跳动下切除瓣叶、乳头肌及缝合人工瓣膜，需要操作时动作缓慢准确，避免过多切除乳头肌或进针过深造成心脏破裂等严重并发症。

参考文献

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