结核性胸膜炎的诊断进况

结核性胸膜炎的诊断进况

梁爱军

梁爱军（玉林市红十字会医院呼吸内科广西玉林537000）

结核病在全球广为流行，我国结核病的流行形式尤其严峻，在2004年WHO估计，我国每年新发结核病例133万，占全球每年新发病例的15％，位居世界第2位[1]。结核性胸膜炎又称结核性胸腔积液，是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症[2]，结核性胸膜炎是胸膜感染性疾病中最为常见的病因，在肺外结核中其发病率仅次于淋巴结核。

结核性胸膜炎有确诊价值的指标包括痰、胸腔积液、胸膜中检出结核杆菌，或者胸膜活检发现结核性肉芽肿。近年来随着分子生物学技术迅速发展，如PCR、核酸探针等提供了快速诊断技术，已被用于结核分枝杆菌的检测。同样由于免疫学的进展，对胸腔积液各种细胞因子的研究成为近年来热点。近年来随着医药科技的不断发展进步，对本病的诊断的研究报道颇多，现将有关文献综述如下。

1胸腔积液细菌学检查

胸液中证实有结核杆菌存在为诊断的确切依据。培养法阳性率稍高,但传统罗氏培养法耗时较长,因此很多学者从事快速培养研究。张辉等[3]采用Bactec-960、Bactec-460及罗氏培养法检测62例分支杆菌菌株,阳性率分别为65.5%、60.3%、41.0%;初生平均时间分别为9.6天、9.7天、20.2天,Bactec-960、Bactec-460法检测阳性率及初生平均时间差异无统计学意义,与罗氏培养法差异有统计学意义;阳性丰满时间分别为9.6天、15.9天、30.6天,三者差异有统计学意义,认为Bactec-960快速分支杆菌检测系统具有快速、灵敏、安全等优点。

另外值得关注的还有显微镜观察的药敏试验(MODS)，MODS是利用结核分枝杆菌在液体培养基中可早期快速生长繁殖,并能在倒置显微镜下直接观察到索状形成的特点而建立的技术。Moore等[4]收集了大样本的痰标本,同时进行了MODS、常规罗氏培养及快速液体培养3种方法间的比较,其敏感性各为97.8%、84.0%及89.0%,培养(+)的中位时间各为7d、26d及13d,显示其快速、敏感的优势。

2胸腔积液酶学检查

结核性胸膜炎的生化指标检测近年来发展较快，但是胸水生化指标检测并不能直接检测病原菌或组织病理改变,尽管其诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性均较高,仍不能取代胸水病原菌检查及胸膜活检[5]。

2.1腺苷脱氨酶(ADA)

是诊断结核性胸膜炎很重要和最常见的参考指标之一。有人提出将其列为结核性胸膜炎常规检查项目。田瑞雪等[6]研究认为结核性胸液ADA、ADA2活性明显高于恶性胸液,ADA以40.3U/L为诊断临界值其敏感度和特异度分别为82.3%、87.8%;ADA2以37.8U/L为诊断临界值,其敏感度、特异度分别为84.4%、91.8%,两者差异无统计学意义,但结核性胸液ADA2占ADA总酶比例明显高于恶性胸液。祈敏现等[7]联合检测结核性胸液ADA和间皮细胞计数,认为ADA以40U/L为临界,诊断敏感度为86.2%,特异度为92.5%;间皮细胞计数≤1%为诊断临界,敏感度为78.7%,特异度为100%;联合二者则诊断敏感度提高到94.8%。

2.2溶菌酶(LZM)

LZM是广泛存在人体各组织和体液中的相对低分子质量的酶,在炎症渗出物中活性升高。结核性胸液中明显高于恶性胸液。有人提出联合测定ADA、LZM可提高诊断敏感性。张德平等[8]报道胸水LZM>39mg/L,且胸水与血清比值(P/SLZM)>1诊断结核性胸液,敏感度和特异度分别为52.8%、95.0%。

2.3胸液C反应蛋白的检测

C反应蛋白(CRP)是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应的、急性时相反应蛋白,主要对外界细菌感染起作用,有激活补体、促进吞噬和其他免疫调节作用。近年来有些作者报告发现淋巴细胞性(淋巴细胞百分率>50%)胸腔渗液C反应蛋白水平升高是结核性胸膜炎的一项辅助诊断指标，Garcia-Pachon[9]共检测了144例淋巴细胞性胸膜炎,其中结核性20例、恶性胸液69例、漏出液38例,其他良性渗液17例,结果显示结核性胸液CRP水平为54±24mg/L,而其他各组为21±16mg/L。以胸液CRP≥50mg/L为界值,敏感性45%,特异性95%,阳性似然比9.32,阴性似然比0.57,而以≥30mg/L为界值,敏感性95%,特异性74%,阳性似然比3.68,阴性似然比0.06,故作者认为,胸液CRP≥50mg/L为界值,诊断结核性胸膜炎的特异性为95%,而以<30mg/L为界值,除外结核性胸膜炎的敏感性可达95%。

3免疫学检测

3.1γ干扰素(IFN-γ)

多项研究证明结核性胸膜炎的发生是结核分枝杆菌及其特异性抗原与致敏的、以CD4+T细胞为主的相互作用的过程。IFN-γ主要由T细胞在一定刺激原作用下产生,结核性胸液由于T淋巴细胞在分支杆菌刺激下,胸水IFN-γ水平明显增高。赵云虹等[10]研究认为结核性胸液IFN-γ水平显著高于恶性胸液,ROC曲线分析结果,IFN-γ在结核性胸腔积液诊断中最佳临界值是145.9ng/L,敏感度、特异度、准确度分别为92.5%、100%和93%

3.2肿瘤坏死因子α(TNF-α)

TNF可诱导内皮细胞等多种细胞对炎症刺激做出应答反应。韩开宇等[11]研究发现结核性胸液TNF-α与可溶性白细胞介素2受体(sIL-2R)的浓度明显高于恶性胸液。TNF-α以1.55μg/L为临界值,sIL-2R以1.11U/L为临界值,以及联合二者诊断结核性胸液敏感度、特异度、准确度分别为69%、68%、68%;81%、86%、84%和100%、96%、98%。

3.3其他免疫学诊断

有关胸液中抗结核抗体的检测对结核性胸膜炎的研究较多,选用的包被抗原也不少，已报道用于结核病血清学诊断的抗原有:糖脂抗原、纯蛋白衍生物、脂阿拉伯甘露糖(LAM)、A60、抗原KP90、19kD抗原、抗结核糖脂抗原及结核性MPT64抗原等。如Anie等[12]检测了129例结核性胸液中的结核分枝杆菌糖脂抗原(TBGL)IgG,敏感性85.5%、特异性100%,提示对结核性胸膜炎具有较佳的诊断意义。总之,检测体液中相应抗体的意义可能优于血清,可能成为一项辅助性诊断技术。

4聚合酶链反应(PCR技术)

PCR技术又称体外基因扩增技术，是1985年由美国Cetus公司人类遗传学部等创建的一项分子生物学技术。1989年法国学者Hance首先以PCR技术检测分枝杆菌。1990年我国引进该项技术,从而扩大了常规细菌学方法的范畴,开始了以分子生物学PCR技术检测结核分枝杆菌的新阶段。应用PCR检测结核杆菌DNA具有快速和敏感性高的优点,对病因学诊断的阳性率明显高于涂片和培养,因而备受重视。Portillo-Gomez等[13]采用PCR技术扩增IS6110688～888bp区,研究其对肺外结核病的诊断价值,报告结果十分可喜,17例结核性胸膜炎、33例结核性脑膜炎、15例结核性腹膜炎阳性率均为94%、特异性也均为100%,显著高于涂片、培养。张金福等[14]用TaqMan-PCR技术检测130例结核性胸液分支杆菌DNA,阳性率45.4%,特异度98%,假阳性2%。临床对PCR的研究还有很多,但不同研究报道PCR技术诊断结核敏感性、特异性有较大差异,分别为42%～94%和78%～100%。胸膜活检标本也可采用PCR检测,胸膜活检标本的微生物学检查和组织学检查结合,是快速诊断结核性胸膜炎的一种有效方法。虽然在应用中存在假阳性问题,但是其具有快捷和敏感性较高的优点,仍不失为诊断结核的有效手段,用于结核病原学诊断意义较大[15]。

5结核菌素试验(PPD)

对于结核病低发或无疫苗地区,结核菌素试验结果阳性往往是诊断的一个有力证据，拟诊为结核性胸膜炎患者都应做PPD试验，但仍有1/3患者结核菌素试验阴性,这主要因为:(1)免疫抑制状态或严重营养不良。(2)新近感染。(3)外周血特异性T淋巴细胞被循环的单核细胞所抑制。(4)胸膜腔中T淋巴细胞的纯化蛋白衍化物被螯和，因此，对于胸腔积液患者,即使PPD试验++,也应考虑为活动性结核,强阳性更有助诊断。若多次试验阴性,排除试剂质量、操作原因及机体免疫抑制等因素影响外,可排除结核的诊断[16]。

6胸水结核抗体

李红等报道结核性胸膜炎患者胸水及血清结核抗体的敏感性分别为36.6%和47.3%,特异性分别为87.5%和81.2%,结核性胸膜炎组胸水及血清结核抗体阳性率高于非结核组,联合检测时敏感性、特异性均增加,对鉴别有一定意义[17]。

7胸膜活组织检查

胸膜活检发现结核性肉芽肿、干酪性坏死或有抗酸杆菌存在是结核性胸膜炎的确诊依据。没有得到细菌学依据拟诊结核性胸膜炎者,应做胸膜活检,标本可同时做结核杆菌培养,壁层胸膜活检是诊断结核性胸膜炎敏感度最高的方法。组织活检可以发现肉芽肿性炎症、干酪性坏死或找到抗酸杆菌。取材通常使用胸膜活检针或胸腔镜进行。目前国内常用的胸膜活检针为Abrams和改良的Cope两种,操作简单、损伤性小。徐峰等[18]采用改良的Cope针研究了48例结核性胸膜活检,取材成功率为93.8%,诊断阳性率为50.0%,并认为2周内进行活检的阳性率显著高于2周后,提示越早活检阳性率越高。

经胸水检查、胸膜针刺活检等仍不能确诊的胸腔积液患者应行胸腔镜检查，胸腔镜检查对胸腔积液是一种有效、且诊断率高的检查手段。其敏感性80%～90%,特异性100%,明显高于胸膜穿刺活检。胸腔镜检查能看到胸膜表面的病灶,并能获得满意的组织标本,胸腔镜检查往往用于常规检查未能确诊者。目前内科常用的胸腔镜有硬式胸腔镜和软式胸腔镜。郑建等[25]用内科胸腔镜研究了20例胸膜炎患者,认为内科胸腔镜是诊断结核性胸膜炎的一种安全、有效、简易的诊断方法。

综上所述,胸水病原学检查、胸水生化指标检测及胸膜活检是诊断结核性胸腔积液的主要方法，但还要根据具体情况选择不同的方法,同时检测胸腔积液PCR、ADA、IFN-γ水平可提高结核性胸膜炎的诊断率，还需加强当前国内外一些较为成熟的各项技术对结核性胸膜炎乃至其他浆液膜炎诊断价值的研究。

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