气管插管非计划性拔管的原因分析及对策

气管插管非计划性拔管的原因分析及对策

代勇

成都市新都区第二人民医院ICU

关键词：气管插管非计划性拔管原因对策

摘要：气管插管非计划性拔管（Unplamed?FExtubaio.UEX)是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其他原因造成的气管插管脱落，是有创机械通气中较为常见的严重并发定之一，其发生率占机械通气患者的3%~16%。【1】UEX使重插管率增加，院内感染的机会也会增加，发生UEX的患者有可能由于气道粘膜水肿使再插管的难度增加，导致患者被迫停止机械通气使病情恶化甚至死亡。【2】因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的安全，对促进患者早日康复有重要意义。

我科从2014年1月至2016年12月共收治气管插管患者213例，发生非计划拔管15例，年龄都在70岁以上，男性9例，女性6例。

1、原因分析

1.1患者因素

1.1.1疼痛、紧张及舒适的改变疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因，

插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后后鼻腔或口腔内异物感存在，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。

1.1.2年龄因素UEX多发生于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执、缺乏疾病相关知识，对问题的理解能力降低，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆等，易发生UEX。

1.1.3患者发生UEX时间特点发生于夜间的UEX拔管率高于白天的。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2涨留，血氧饱合度（SpO2）比清醒时低，易出现头痛、烦躁、谵妄等精神障碍。夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，而导致发生UEX。

1.1.4患者的意识状态气管插管的患者大多数是意识障碍的危重患者，常伴有不同程度的烦躁不安，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理。医院特殊的医疗环境、各种设备的声音或报警声也可使患者失眠、烦躁。加上疾病本身的痛苦，使患者对治疗失去信心而拔管。

1.2导管因素

1.2.1插管方式气管插管的方式分经口和经鼻两种，经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管，但在抢救危重患者时，因操作简易，成功率高，故往往采用经口气管插管。然而由于经口插管不易固定，口腔长时间张开导致患者不适，不能耐受插管。

1.2.2固定导管方式欠妥目前临床上常规采用胶布或者扁布带交叉在两侧脸颊固定，我科采用新型的一次性气管插管固定器固定，但还是有因为松紧度不适宜导致管道拔出。

1.2.3导管气囊充气不足或破裂气管插管充气囊漏气、充气不足或处于放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。

1.3医护人员因素

1.3.1镇静剂使用不当由于机械通气改变了患者既往呼吸生理模式，易产生人机对抗。加上插管带来的不适，若未使用镇静剂，或镇静、镇痛效果不理想，患者可因难于忍受而发生UEX。

1.3.2肢体约束不当四肢未加约束或约束不当而自行拔管占意外拔管的16.8%~90.3%，多为清醒或昏迷躁动患者。对于清醒患者，护士可能就未予以手脚约束；有时尽管肢体已约束，但因约束带过长或过松而拔管。

1.3.3医疗护理操作中的疏忽医疗护理操作时未妥善调节固定好导管导致UEX的发生。如医生进行腰穿、护士在口腔护理、吸痰或翻身及更换患者体位时，动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出，此外，在转运患者做检查途中或搬运患者时，由于动作不一致，简易呼吸囊的牵拉使导管脱出。

1.3.4缺乏有效沟通和健康教育气管插管患者往往因病情较重而忽视了对患者和家属进行相关知识的健康教育，患者及家属对插管重要性认识不足，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理，缺乏对气管插管的自我保护意识，常因不适或难以耐受而不慎意外拔出。

1.3.5人力资源不足UEX易出现在1名护土同时护理2名以上的危重患者或者工作繁忙时；护士夜间值班时；护士不在床旁时。从UEX发生的班次看，多发生于工作忙、人员少的中班及夜班，主要因为值班护士忙于执行治疗等方面的医嘱，或忽视了睡眠状态的患者存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。

2、UEX的预防措施

2.1加强护理安全管理无论何种原因引起的UEX均列为护理不良事件，发生后及时上报，全科护理人员分析讨论发生UEX的原因及后果，同时评估患者自行拔管的危险因素：收集资料、评估患者的意识状态、导管固定情况、患者耐受程度、肢的束是否得当等，采取有针对性的措施。定期进行效果评价，对比改进前后拔管率是否降低。

2.2加强相关专业知识培训、规范医疗护理操作规程在各项医疗及护理操作中严格遵守操作规程，制定有关导管护理操作的流程、注意事项及UEX预案，加强气道护理。对气管插管患者进行翻身、擦浴、吸痰、口腔护理时至少2人合作，保持头颈部与气管导管活动性一致。

2.3合理安排人力资源护士与床位配比合理，护士层级与所管病人危重程度合理，有效利用人力资源，根据患者总数和病情轻重排班，护理人员技术结构合理搭配，技术互补，给患者提供优质护理，保证患者安全。

2.4实行医护一体化管理，合理使用镇静剂，消除疼痛，提高置管患者的舒适度。对于长时间留置气管插管的患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，避免呼吸机抗的发生，减轻患者的不适感。加强口腔护理，按需吸痰，经常为患者湿润口腔粘膜，协助采取舒适体位。夜间根据病情及医嘱更改合适的呼吸模式，调整各种仪器设备的报警音量，将病室内的噪音减少到最低，有效保证患者休息。

2.5加强医患沟通，做好患者及家属心理疏导和健康宣教给予有效的心理支持，加强健康宣教，采取有效沟通方式，给病情稳定、清醒的患者听曲调舒缓的音乐，可以减少其恐惧、焦虑及紧张心理，减轻由于置管所致的烦跳情绪，降低自行拔管几率。对清醒患者要耐心解释插管的目的、意义及UEX的危害，告

知失语是暂时的，给患者准备小黑板，有问题写出来，或用肢体语言等方式，让医护人员明白所要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。

2.6妥善固定导管确定气管插管深度后在导管标识及护理记录上记录插管深度，并采用一次性气管插管固定器固定导管，此法脱管率明显降低。经常检查气管插管的刻度有无变化，护士交接班时，检查气管插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者，要特别注意。

2.7有效约束肢体应用适当有效的约束可以减少UEX的发生。对气管插管患者，护士应在充分评估患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予准确适当的肢体约束。约束时应松紧适度，过紧除可直接造成患者勒伤外，躯体肢体长时间固定在某一位置，舒适度下降，患者又不能表达及交流，造成患者更加烦躁。其松紧度应能插入一指为宜，每2h松解约束带并协助被

动活动，增加患者舒适度。

2.8遵医嘱适时撤机拔管护士应对撤机拔管的指征全面掌握，每天评估能否停机拔管，及时与医生进行沟通，提供拔管动态信息，对有拔管指征的患者及时撤机拔管。拔管指征：生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧lh，动脉氧饱合度维区特在98%~100%，血气分析结果正常。

2.9发生UEX的紧急处理措施气管插管发生UEX者，应严格按照呼吸衰竭的患者处理，及时清除口咽部分泌物，保持气道通畅，立即通知医生，严密监护，在医生到达之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用简易呼吸囊对患者进行辅助呼吸。医生到达之后，判断是否需要重新建立人工气道。发生UEX后多数患者需重新插管。快速重建人工气道，再适时机械辅助通气，可降低死亡率。

3.结论非计划性拔管的发生，可造成严重的并发症，其发生有医护患等多方面的因素。因此，应认识UEX发生原因及危害，加强预防。合理使用镇静剂、进行有效的心理沟通及心理支持、采用妥善的固定方式、给予准确适当的肢体约束及适时的撤机拔管是减少和避免UEX的关键。

参考文献

【1】巫瑞等《ICU气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策》《中国药物经济学》2015，28:123-124.

【2】陈丽等《《ICU病人气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策》特别健康》2017，19:102-103