弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折

弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折

白忠周海宁马洪陈自华邵泰宗董光选

白忠周海宁马洪陈自华邵泰宗董光选

（云南省农恳总局第一职工医院骨科云南景洪666100）

【摘要】目的探讨使用弹性髓内钉(elasticstableintramedullarynail，ESIN)治疗儿童桡骨颈骨折的效果及并发症方法从2008年12月～2012年2月应用Métaizeau方法(ESIN)共治疗11例儿童桡骨颈骨折。男7例，女4例，年龄5～13岁，平均9岁6月。其中Judet分度Ⅱ度5例、Ⅲ度3例、Ⅳa度2例，Ⅳb度1例。结果11例均获得随访，平均随访时间8,5个月(6～15个月)。术后功能评价9例优良，1例为中，1例为差，优良率为81，8％。3例桡骨头骺变形膨，1例出现关节周围异常钙化，1例发生迟延愈合。结论ESIN治疗儿童桡骨颈骨折是操作简单且微创的方法，主要适用JudetⅢ°骨折，总体效果优良，并发症少。

【关键词】ESIN儿童桡骨颈骨折

【中图分类号】R687.3+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）19-0044-02

儿童桡骨颈骨折是一种常见骨折类型，文献报道在儿童肘关节骨折中占第3位，发病率约为5～10％。以往对明显移位的儿童桡骨颈骨折的复位和固定存在诸困难和问题，多以手术切开复位和／或克氏针固定为主，经多年临床观察治疗效果不满意，特别是手术后患儿桡骨头骺缺血坏死改变或骺早闭导致肘关节屈伸和臂旋转功能受限。1980年Metaizeau报道经桡骨远端置入髓内钉复位和固定桡骨颈骨折的方法取得良好疗效。作者回顾分析本医院小儿骨科使用弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折的临床结果，并尝试指出该方法的最佳适应证。

1资料和方法

1.1临床资料

2008年12月-2012年2月，农垦第一职工医院骨科共收治儿童桡骨颈骨折11例。男7例，女4例，年龄5～13岁，平均9岁6月。术前X线片测量桡骨头骺或桡骨颈成角移位的严重程度进行Judet分度，其中Ⅱ度6例，Ⅲ度3例，Ⅳa度2例。ESIN取出前后均行肘关节正侧位X线片。关节屈伸障碍，或引起创伤性关节炎由于目前分类及治疗方法不同，疗效各异［1］。对于严重移位及成角的骨折，传统的整复方法难以达到良好复位，采用经皮钢针撬拨复位或手术切开复位，疗效并不理想。1980年法国的Metaizeau医生报道了儿童桡骨颈骨折经皮髓内钉复位和固定的技术，使手术疗效明显提高。

1.2手术方法

麻醉铺单，桡骨远端桡侧骺板近端1～2cm做皮肤小切口，显露桡骨干骺端，注意勿损伤桡神经背侧感觉支，干骺端以尖锥钻孔开髓，将头端已预弯的弹性髓内钉(elasticstableintramedullarynail,ESIN)插入髓腔内，钉的直径最好为桡骨干最小横径的1／2～2／3，以T柄夹住钉体向近端旋转推进直至桡骨头，可将肘关节内翻以扩大肱桡关节间隙，将ESIN推进直至将桡骨头成角畸形纠正，使桡骨头关节面呈水平位，使用T柄旋转髓内钉纠正桡骨头侧方移位。而对于JudetⅢ度、Ⅳ度的骨折由于成角过大，有时单纯依靠ESIN复位困难，则可辅助克氏针经皮撬拨复位或切开复位。固定满意后剪短钉尾留1cm在骨皮质外以便日后拔除髓内钉，依次缝合切口。长臂石膏固定3～4周，拆除石膏后即开始功能训练。经X线片观察骨折端牢固愈合后将内固定取出。ESIN取出手术可在局麻下进行，原切口切开找到钉尾，通过AO取出钳可轻易取出。继续功能训练同时定期观察肘关节功能恢复及摄X线片观察桡骨头骺、颈的生长塑形。

1.3术后处理

常规应用抗生素3d，石膏托固定患肢于屈肘45°位，3周拆除石膏功能锻炼，12周拔除髓内钉。

2结果

2.1疗效评定标准

Metaizeau复位标准：(1)优良：解剖复位；(2)中：倾斜角<20°;或：倾斜20°～40°；(3)差：倾斜>40°。Metaizeau后期疗效标准：(1)优良：活动无受限；(2)中：屈伸或前臂旋前旋后受限<20°；或：屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；(3差：屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。

2.2治疗结果

本组病例随访6-15月均10月。按Metaizeau标准，良好9例，较好1例。所有患儿骨折均在2个月内愈合，前臂及肘关节活动范围达到正常。X线检查，所有骨折愈合良好，无尺桡骨近段融合及桡骨头骺过度生长或坏死，无骨桥形成。所有病例无感染及明显肘内外翻畸形。

3讨论

儿童桡骨头骨骺在4岁出现，女孩14岁，男孩17岁方始融合。4岁时桡骨头骺及桡骨颈已近成人外形，从前后位X线片来看桡骨颈与骨干约呈平均12.5°外倾，侧位平均3.5°前倾。由于儿童在外伤时多呈腕背伸前臂旋后肘关节伸直位，肘关节易受到垂直及外翻应力作用，再加上上述儿童桡骨头骺桡骨颈的生理特点，使得桡骨头骺或桡骨颈骨折出现成角移位，桡骨颈骨折多为SalterHarrisⅠ、Ⅱ型损伤或干骺端骨折。在Judet分型中Ⅰ度、Ⅱ度骨折通过保守治疗即可获得良好效果。而Ⅲ度、Ⅳ度骨折的治疗方法则颇多争议。手法闭合复位或经皮克氏针撬拨复位［2,3］对于明显移位或成角的骨折类型常很难达到满意的效果。即使成角或畸形纠正满意，如骨折端不稳定，在没有良好内固定的前提下术后有再移位的风险。以往文献中曾报道经皮经桡骨头斜行固定及屈肘90°经肱骨小头贯穿固定的方法，但手术操作难度大，术后经常出现内固定的断裂等并发症。手术切开复位曾是治疗明显移位桡骨颈骨折的最终方法，但手术会破坏桡骨头骺周围骨膜的完整性及血供，术后易导致骨骺的缺血坏死、关节内或外异常钙化、瘢痕粘连等并发症.而通过弹性髓内针闭合复位固定桡骨颈骨折，既可以利用桡骨头周围骨膜、韧带相对完整的有利因素达到维持复位的目的，又减少了对桡骨头骺周围血供的破坏，且对于不稳定的骨折起到了固定的作用，减少了术后再移位的发生率。因此，自1980年Métaizeau报道了使用闭合复位髓内钉固定的方法后，对于JudetⅢ度、Ⅳ度骨折治疗的优良率有明显的提高。Metaizeau法治疗明显移位的桡骨颈骨折有如下优点：(1)创伤小、恢复快。不切开骨折端，不干扰骨折块血供，利于骨折愈合;(2)固定可靠，可早期功能锻炼;(3)取出内固定简单，不需住院，节省了时间和费用。同时有如下的缺点：(1)弹性髓内钉费用稍贵，不太适合穷困边区，但可选择克氏针;(2)需要C型臂X线机监控，需要一定的设备条件;(3)术者接触较多的射线，需作好防护。但早期3例病例使用头端预弯克氏针，旋转复位时比弹性髓内钉困难，可能钛制弹性髓内钉弹性好，头端有预弯45°扁平头，有利于旋转复位操作，但不排除早期操作不熟练有关。对于完全移位的骨折，很难用髓内钉的情况下需手法复位或经皮撬拨复位先部分纠正倾倒，然后再用髓内钉复位固定。因此Metaizeau法对于JudetⅢ度骨折疗效最佳。

4结论

4.1ESIN闭合复位治疗桡骨头骺桡骨颈骨折是一种操作简单、安全有效的方法，可达到满意复位的效果，且取出容易，减少二次损伤。

4.2该方法对于JudetⅢ度的骨折治疗效果最佳。随着骨折严重程度的增加，常合并其他部位的骨折，软组织损伤亦加重，同时桡骨头的移位单纯依靠ESIN无法达到满意复位，需辅助克氏针撬拨复位或切开复位，治疗难度和创伤增大，使术后功能恢复满意度下降。

4.3通过随访分析，术后桡骨头骺残余成角在<20°时，如果不合并关节周围异常钙化或迟延愈合等并发症，通过肩关节功能代偿，肘关节功能通常能恢复满意。

参考文献

[1]RadomisliTE，RosenAL．Controversiesregardingradialneckfracturesinchildren[J］．ClinOrthop,1998，353.

[2]姜星明，王红建.弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折[J］.实用骨科杂志，2008，14:287-288.

[3]李守民，徐从波.台阶型钢橇整复移位性桡骨颈骨折[J］.中国矫形外科杂志，1999，6：367.