经外髁经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折

经外髁经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折

李明超吴博殷涛

李明超吴博殷涛(安徽省固镇县人民医院233700)

【摘要】目的探讨闭合复位单纯经外髁经皮穿针，石膏托外固定治疗小儿肱骨髁上骨折的临床疗效。方法在C型臂X光机透视下采用手法闭合复位，经外髁经皮克氏针内固定，石膏托外固定，治疗儿童肱骨髁上骨折23例。结果愈合时间8-12周，随访时间6—12个月。全部愈合，无针孔感染，无肘内翻畸形，无Volkman挛缩，按照HHS评分系统评价肘关节功能，优21例，良1例，可1例，优良率95.7％。结论闭合复位，经外髁经皮穿针，石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折，创伤小、并发症少、恢复快、操作简单可靠。

【关键词】肱骨髁上骨折闭合复位石膏托外固定儿童

肱骨髁上骨折以小儿多见，占儿童全部肘关节损伤60％[1]，多见于10岁以下儿童[2]，早期易出现缺血肌挛缩，中期易出现骨化性肌炎，晚期可出现肘内翻畸形等并发症，根据外伤史、体格检查及摄片检查，可以明确诊断，单纯采取闭合复位加石膏制动，易再移位，而留下后遗症，切开复位，创伤大，患儿家属不易接受，且并发症多。我院2008年7月-2009年7月采用C型臂X光机透视下闭合复位，经肱骨外髁经皮穿克氏针做有限内固定，外加石膏托制动治疗23例儿童肱骨髁上骨折，疗效满意可靠，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组患儿23例，男18例，女5例。致伤原因：摔伤20例，车祸伤3例，均为闭合伤，伸直型19例按GaRtland把伸直型分为III型，I型：骨折无移位，Ⅱ型：骨折远端后倾或同时横向移位，后侧骨皮质仍完整，III型：骨折端完全移位，骨皮质无接[3]其中II型2例，Ⅲ型17例；屈曲4例；所有在内尺偏17例，桡偏6例，其中3例伴尺神经损伤症状。

1.2治疗方法

将患儿置于骨科手术床，采用基础麻醉，常规消毒、置巾，本组均采取仰卧位，将患肢置于手术床边以便牵引复位及术中透视，术中需3人配合，首先由二助手作牵引纠正短缩，术者首先纠正侧方移位，然后嘱二助手减少牵引力度，采取折顶法纠正前后移位，由助手维持屈肘120°位，在C型臂X线机透视正侧位见位置满意为止。术者触摸外上髁于外上髁顶点近侧偏后进第1根克氏针，进针方向与肱骨干纵轴约成45°角，向内上方进针，逐渐推进并体会克氏针阻力，致脱空感后，透视针位方向及深度，也可边透视边进针，但术者所受射线损伤较大，不建议持续透视。第1根针完成后保持患肢体位不变，于肱骨外上髁顶点下2mm处进第2根克氏针，进针方向使与肱骨干纵轴约呈30°夹角逐渐推进，突出对侧皮质，二针头突出对侧皮质不超过3mm。术毕嘱放松患肘，活动肘关节见内固定稳定后，将针尾剪断置于皮下，无菌包扎后，屈肘90°，将前臂置于中立位，用石膏托制动，6周后去除石膏，功能锻炼至术后8-12周，复查摄片后，拨除克氏针。

1.3治疗结果

术后、术后6周、术后8-12周3次摄片，解剖复位22例，1例出现肱骨髁前倾角减少，随访6-12月，6周见明显骨痂生长，骨折线模糊，去除石膏托，嘱肘关节屈伸功能锻炼，术后第8-12周功能恢复接近正常，取出克氏针。本组未发生骨不连、针孔感染、Volkman挛缩及肘内翻畸形，3例伴原创伤所致尺神经损伤者，均于术后半年恢复。按HHS肘关节功能评分标准，本组优21例，良1例，可1例，优良率95.7％。

2讨论

儿童肘关节有其自身解剖学特点，儿童期骺软骨强度弱于韧带和关节囊，所以骨折发生率高。儿童期肱骨远端骨骺包括内上髁、肱骨小头滑车及外上髁四个骨骺由软骨连成一体，再加上尺骨鹰嘴和桡骨小头骨骺，共六个骨骺。各骨骺核出现和愈合时间不一致，其显现年龄分别是：肱骨小头1-2岁；肱骨内上髁7-9岁；滑车9-11岁；肱骨外上髁11-13岁；桡骨小头5-7岁；尺骨鹰嘴9-11岁，闭合年龄16—18岁。一般女性早于男性，因此在读片及透视下，应将患儿这些特点考虑进去，不能单纯靠X线机透视来确定进针点及方向，所以我们术中以手法感觉为主，透视为辅。

传统治疗儿童肱骨髁上骨折，多采用闭合复位加石膏夹板外固定，此法多适用于I型、Ⅱ型伸直型骨折，该类患儿骨折端骨膜尚完整，软组织破坏轻微，经复位后，骨折端稳定性良好，而对于那些受伤能量大，移位较大，虽闭合复位石膏制动，临时位置满意，但3-5d水肿减退后，骨折端可再移位，而屈曲型骨折，石膏固定的稳定性更差，愈合后，肘内翻发生率高，平均约30％-50％，有的需反复多次复位，骨化性肌炎发生率增加，甚至可以伤及骺板，患者痛苦大，并且石膏固定时间较长，去除石膏后，功能锻炼痛苦大，费时长。

对于不能达到满意复位者，采用切开复位，虽然对位结果满意，但痛苦大，经济花销大，并且切口感染、神经损伤等并发症发生的可能性不可避免，肱三头肌切开后愈合有一定时间限制，术后开始功能锻炼较迟，肌肉萎缩、韧带挛缩、关节囊挛缩，增加后期锻炼难度，采取经皮内外交叉克氏针固定，旋转稳定性良好，固定更加牢固可靠，但内侧进针容易损伤尺神,Brauer等[4]通过35篇文献中2054例患儿，其中2篇随机实验、6篇群组研究、25篇病例分析，认为内外侧进针尺神经损伤比外侧进针高5.04倍，包括所有手术致神经损伤在内，则内外侧进针医源性神经损伤比单纯外侧进针高1.84倍。其原因为内侧进针的直接穿透，挫伤，纽结或肘管紧缩间接损伤所致。为此有不少学者采取避免内侧进针损伤而仅外侧进针技术[5-7]。

采用闭合复位经外髁经皮穿针内固定，石膏托外固定，治疗儿童肱骨髁上骨折，有如下优点：(1)有X线监视可达到解剖对位；(2)进针点准确，创伤小；(3)单纯经外侧进针可将医源性尺神经损伤发生率降至接近于零；(4)无切口、无手术疤痕、不破坏骨折端血供，因而骨折愈合快；(5)有限的外髁固定，辅以石膏托固定后，牢固可靠；(6)无需将肘关节固定于过屈位，减轻神经血管的压迫，有利于肿胀消退，减少了Volkman挛缩发生的几率，且术后关节粘连、韧带及肌肉挛缩轻微，利于术后康复。

一般采用急诊手术，因为早期肿胀轻微，骨性标志明显，易于复位和确定进针点，而对于肿胀明显者，多于一周后手术。

总之，采取经外髁经皮交叉克氏针内固定加长臂石膏托外固定，治疗小儿肱骨髁上骨折，既达到解剖复位，又取得了牢固可靠的固定目的，而且有效的预防了医源性神经损伤等并发症，操作简单，损伤小，并发症少，患者经济负担轻微，疗效确切，易于接受。

参考文献

[1]殷春芳，张英剑，朱子明．闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J]．实用骨科杂志，2004，10(4)：366-367

[2]陶天遵主编．新编实川骨科学[M]．第2版．北京：军事医学科学出版社，2008：349—350

[3]GartlandJJ.Managementofsupracondylarfracturesofthehumerusinchildren[J].SurgGynecolObstet,1959,2:145-154

[4]BrauerCA,LeeBM,BaeDS,etal.Asystematicreviewofmedialandlateralentrypinningversuslateralentrypinningforsupracondylarfracturesofthehumerus[J].JRediatrOrthop,2007,2:181-186

[5]SkaggsDL,CluckMW,MostofiA,etal.Lateralentrypinfixationinthemanagementofsupracondylarfracturesinchildren[J].JBoneJointSurg(Am),2004,4:702-707

[6]EberhardtO,FernandezF,IlchmannT,etal.Crosspinningofsupracondylarfracturesfromalateralapproach.Stabilizationachievedwithsafety[J].JChildOrthop,2007,1:127-133

[7]ElAdlWA,ElSaidMA,BoghdadyGW,etal.ResultsoftreatmentofdisplacedsupracondylarhumeralfracturesinchildrenbypercutaneouslateralcrosswiringTechnique[J].StrategiesTraumaLimbReconstr,2008,1:1-7