李明超吴博殷涛(安徽省固镇县人民医院233700)
【摘要】目的探讨闭合复位单纯经外髁经皮穿针,石膏托外固定治疗小儿肱骨髁上骨折的临床疗效。方法在C型臂X光机透视下采用手法闭合复位,经外髁经皮克氏针内固定,石膏托外固定,治疗儿童肱骨髁上骨折23例。结果愈合时间8-12周,随访时间6—12个月。全部愈合,无针孔感染,无肘内翻畸形,无Volkman挛缩,按照HHS评分系统评价肘关节功能,优21例,良1例,可1例,优良率95.7%。结论闭合复位,经外髁经皮穿针,石膏托外固定治疗儿童肱骨髁上骨折,创伤小、并发症少、恢复快、操作简单可靠。
【关键词】肱骨髁上骨折闭合复位石膏托外固定儿童
肱骨髁上骨折以小儿多见,占儿童全部肘关节损伤60%[1],多见于10岁以下儿童[2],早期易出现缺血肌挛缩,中期易出现骨化性肌炎,晚期可出现肘内翻畸形等并发症,根据外伤史、体格检查及摄片检查,可以明确诊断,单纯采取闭合复位加石膏制动,易再移位,而留下后遗症,切开复位,创伤大,患儿家属不易接受,且并发症多。我院2008年7月-2009年7月采用C型臂X光机透视下闭合复位,经肱骨外髁经皮穿克氏针做有限内固定,外加石膏托制动治疗23例儿童肱骨髁上骨折,疗效满意可靠,现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患儿23例,男18例,女5例。致伤原因:摔伤20例,车祸伤3例,均为闭合伤,伸直型19例按GaRtland把伸直型分为III型,I型:骨折无移位,Ⅱ型:骨折远端后倾或同时横向移位,后侧骨皮质仍完整,III型:骨折端完全移位,骨皮质无接[3]其中II型2例,Ⅲ型17例;屈曲4例;所有在内尺偏17例,桡偏6例,其中3例伴尺神经损伤症状。
1.2治疗方法
将患儿置于骨科手术床,采用基础麻醉,常规消毒、置巾,本组均采取仰卧位,将患肢置于手术床边以便牵引复位及术中透视,术中需3人配合,首先由二助手作牵引纠正短缩,术者首先纠正侧方移位,然后嘱二助手减少牵引力度,采取折顶法纠正前后移位,由助手维持屈肘120°位,在C型臂X线机透视正侧位见位置满意为止。术者触摸外上髁于外上髁顶点近侧偏后进第1根克氏针,进针方向与肱骨干纵轴约成45°角,向内上方进针,逐渐推进并体会克氏针阻力,致脱空感后,透视针位方向及深度,也可边透视边进针,但术者所受射线损伤较大,不建议持续透视。第1根针完成后保持患肢体位不变,于肱骨外上髁顶点下2mm处进第2根克氏针,进针方向使与肱骨干纵轴约呈30°夹角逐渐推进,突出对侧皮质,二针头突出对侧皮质不超过3mm。术毕嘱放松患肘,活动肘关节见内固定稳定后,将针尾剪断置于皮下,无菌包扎后,屈肘90°,将前臂置于中立位,用石膏托制动,6周后去除石膏,功能锻炼至术后8-12周,复查摄片后,拨除克氏针。
1.3治疗结果
术后、术后6周、术后8-12周3次摄片,解剖复位22例,1例出现肱骨髁前倾角减少,随访6-12月,6周见明显骨痂生长,骨折线模糊,去除石膏托,嘱肘关节屈伸功能锻炼,术后第8-12周功能恢复接近正常,取出克氏针。本组未发生骨不连、针孔感染、Volkman挛缩及肘内翻畸形,3例伴原创伤所致尺神经损伤者,均于术后半年恢复。按HHS肘关节功能评分标准,本组优21例,良1例,可1例,优良率95.7%。
2讨论
儿童肘关节有其自身解剖学特点,儿童期骺软骨强度弱于韧带和关节囊,所以骨折发生率高。儿童期肱骨远端骨骺包括内上髁、肱骨小头滑车及外上髁四个骨骺由软骨连成一体,再加上尺骨鹰嘴和桡骨小头骨骺,共六个骨骺。各骨骺核出现和愈合时间不一致,其显现年龄分别是:肱骨小头1-2岁;肱骨内上髁7-9岁;滑车9-11岁;肱骨外上髁11-13岁;桡骨小头5-7岁;尺骨鹰嘴9-11岁,闭合年龄16—18岁。一般女性早于男性,因此在读片及透视下,应将患儿这些特点考虑进去,不能单纯靠X线机透视来确定进针点及方向,所以我们术中以手法感觉为主,透视为辅。
传统治疗儿童肱骨髁上骨折,多采用闭合复位加石膏夹板外固定,此法多适用于I型、Ⅱ型伸直型骨折,该类患儿骨折端骨膜尚完整,软组织破坏轻微,经复位后,骨折端稳定性良好,而对于那些受伤能量大,移位较大,虽闭合复位石膏制动,临时位置满意,但3-5d水肿减退后,骨折端可再移位,而屈曲型骨折,石膏固定的稳定性更差,愈合后,肘内翻发生率高,平均约30%-50%,有的需反复多次复位,骨化性肌炎发生率增加,甚至可以伤及骺板,患者痛苦大,并且石膏固定时间较长,去除石膏后,功能锻炼痛苦大,费时长。
对于不能达到满意复位者,采用切开复位,虽然对位结果满意,但痛苦大,经济花销大,并且切口感染、神经损伤等并发症发生的可能性不可避免,肱三头肌切开后愈合有一定时间限制,术后开始功能锻炼较迟,肌肉萎缩、韧带挛缩、关节囊挛缩,增加后期锻炼难度,采取经皮内外交叉克氏针固定,旋转稳定性良好,固定更加牢固可靠,但内侧进针容易损伤尺神,Brauer等[4]通过35篇文献中2054例患儿,其中2篇随机实验、6篇群组研究、25篇病例分析,认为内外侧进针尺神经损伤比外侧进针高5.04倍,包括所有手术致神经损伤在内,则内外侧进针医源性神经损伤比单纯外侧进针高1.84倍。其原因为内侧进针的直接穿透,挫伤,纽结或肘管紧缩间接损伤所致。为此有不少学者采取避免内侧进针损伤而仅外侧进针技术[5-7]。
采用闭合复位经外髁经皮穿针内固定,石膏托外固定,治疗儿童肱骨髁上骨折,有如下优点:(1)有X线监视可达到解剖对位;(2)进针点准确,创伤小;(3)单纯经外侧进针可将医源性尺神经损伤发生率降至接近于零;(4)无切口、无手术疤痕、不破坏骨折端血供,因而骨折愈合快;(5)有限的外髁固定,辅以石膏托固定后,牢固可靠;(6)无需将肘关节固定于过屈位,减轻神经血管的压迫,有利于肿胀消退,减少了Volkman挛缩发生的几率,且术后关节粘连、韧带及肌肉挛缩轻微,利于术后康复。
一般采用急诊手术,因为早期肿胀轻微,骨性标志明显,易于复位和确定进针点,而对于肿胀明显者,多于一周后手术。
总之,采取经外髁经皮交叉克氏针内固定加长臂石膏托外固定,治疗小儿肱骨髁上骨折,既达到解剖复位,又取得了牢固可靠的固定目的,而且有效的预防了医源性神经损伤等并发症,操作简单,损伤小,并发症少,患者经济负担轻微,疗效确切,易于接受。
参考文献
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