浅谈直肠癌的外科治疗方法及进展

浅谈直肠癌的外科治疗方法及进展

马正国

东宁县人民医院157000

摘要：目的：总结现阶段直肠癌外科治疗方法，对直肠癌的局部切除术,直肠癌的根治切除术进行描述,说明近年来直肠癌的手术方式及其进展。方法：应用全文数据库检索系统以“直肠癌、外科治疗、进展、等为关键词，检索近几年来的相关文献，共233篇英文文献和24篇中文文献。结果：现代直肠癌外科在微创外科不断进步的基础上以腔镜外科、微创手术、腔镜下直肠支架技术、以及全盆切除术等外科治疗手段的综合运用是当今直肠癌外科治疗理念进展体现的主要代表。结论以腹腔镜为代表的微创外科，腔镜下直肠支架技术，以及全盆切术等外科治疗手段，是当今直肠癌外科治疗的进展方向。

关键词：直肠癌；外科治疗；进展

外科手术是治疗直肠癌的主要且有效的方式。随着人们对直肠癌解剖、病理认识的不断提高、手术技巧和手术方法上的改进、器械设备的更新、以及人们对直肠癌外科治疗从传统的单纯追求根治术挽救生命的观点转变为在根治性切除肿瘤的同时，还力求保留肛门功能以提高术后生存质量。观念的改变和对手术要求的提高，综合治疗的广泛应用，有了更为丰富的内容，总体疗效也有所提高，特别是近几年来有着迅速的发展和大幅度的进步。

1腹腔镜手术

1.1腹腔镜手术资料

直肠癌尤其是低位直肠癌，由于其解剖位置特殊，手术入路和暴露较困难，特别是行新辅助化疗后的患者，或骨盆狭小以及过度肥胖的患者，施行手术的难度明显增加。因此，对于此类患者术者不仅对手术器材也有较高要求，对手术技术更有着非常高的要求。目前，LRR-RC的推广程度仍然较低，而中转开腹率高达20％。2013年欧洲多个国家医药研究中心的临床试验结果显示，腹腔镜手术可以取得与开放手相似的手术根治性，直肠癌的切除率分别为78%和82%，两种方法之间差异无统计学意义。国内的一些医药研究中心临床试验也得到类似结果。肿瘤的根治取决于肿瘤的分化程度、病理分期、手术切除范围、术中无瘤操作技术以及术后综合治疗等因素。

1.2腹腔镜直肠癌根治术

直肠癌的腹腔镜手术是从93年以来国内学者相继将腹腔镜手术施行在乙状结肠癌和良性疾病及高直肠癌切除术上,认为疗效很满意,值得推广，才开始正式施行的。手助腹腔镜直肠癌根治术是在腹壁做一小切口，安置1个防漏气的手辅助装置，实施手术者一只手经此装置进入腹腔，协助腹腔镜完成各种复杂的操作。手助腹腔镜在保留了微创优势的同时，降低了标准LRR-RC的手术的难度，而且提高了手术安全性，减少了手术时间，节约了费用。国内的一些医药研究表明，ＲＣ组平均手术时间明显优于以前的大幅度开腹手术，患者术后平均住院时间短于以前的大幅度开腹手术。另外，RC术恢复了手的触觉，使外科医生重新回到熟悉的三维空间下操作，手的灵巧运用，可快速牵拉脏器，协助暴露，可钝性分离，也可引导超声刀或剪刀定位准确的锐性分离。最新的研究表明,腹腔镜下大肠癌手术的死亡率远远低于传统的开腹手术,其优点包括:减轻术后疼痛；快速恢复胃肠功能的；快速的恢复健康及减轻免疫抑制。尽管腹腔镜优点甚多,人们仍非常关注其手术的根治效果及局部复发率。手术切缘是评价手术效果的指标之一。腹腔镜虽然有微创的优点，但各项远期肿瘤学指标仍有待多中心随机对照研究的进一步证实。

2低位直肠癌保肛手术

2.1低位直肠癌保肛手术资料

本次研究对近10年直肠癌手术的结果进行了荟萃分析，１４个研究组共１２８９例直肠癌患者接受低位直肠癌保肛手术治疗，中位随访时间为56月，97％的患者达到直肠癌切除，术后死亡率为0.7％，吻合口漏发生率为9.2％，局部复发率为6.4％，５年总生存率及５年无瘤生存率分别为85.9％和77.9％，远端切缘距肿瘤平均距离为17ｍｍ，环周切缘阴性率为96％，在评价肛门功能的８个研究组中51.2％的患者自觉肛门功能好。研究实验结果表明，无论是术后功能还是肿瘤的局部复发率，结果均令人满意，在关闭预防性造口的24月后，93％的患者显示有良好的或较好的肛门控制力，３年和５年的局部复发率分别为5.8％和6.7％，但没有一例是吻合口复发。５年总生存率及５年无瘤生存率分别为91.9％和83.2％。普通手术术后肛门失禁主要原因是括约肌功能不足，有学者报道，低位直肠癌保肛手术同时行结肠储袋成形术可显著改善肛门功能，包括增加直肠最大耐受量和减少排便次数。目前国内应用低位直肠癌保肛手术的例数还不多，应严格选择适应证进行低位直肠癌保肛手术。施行本手术要与患者及其家属充分沟通，临床上也需要开展规范的符合循证医学的前瞻性多中心临床研究。

2.2约肌间直肠切除术

通过对直肠解剖生理和直肠癌病理生物学行为的深入研究，直肠癌的外科治疗观念发生了巨大改变。许多学者提出直肠癌切除远端切缘可以小于２ｃｍ，在大多数情况下，特别是对于低位直肠癌，远端1ｃｍ切缘已经足够，并且不会影响肿瘤的根治性。外科治疗器械的更新尤其是双吻合器的临床应用，大宗的临床实践结果使我们认识到对部分低位直肠癌患者行保肛手术是可行的。低位直肠癌保肛手术的基本原则必须保证：保肛手术不降低生存率，不增加局部复发率；术后肛门正常或接近正常的排便控制功能，以便提高患者生活质量；保肛手术必须遵循保留自主神经和全直肠系膜切除原则；肠管远断端无癌残留。该手术结合了结肠－肛管吻合技术，发展成为一种保留肛门的术式。该手术主要进行两个小手术，第一个是盆腔手术组，它需要切断肠系膜下血管根部,清扫肠系膜根部淋巴结，向下切断骶骨直肠韧带，达到肛门外括约肌环上缘，相当于齿状线水平。第二个是肛门部手术组，它则是由肛门口近侧的内外括约肌间沟处开始切开皮肤皮下组织，找到内外括约肌间隙后锐性分离，到达齿状线水平，然后再继续向上切断肛提肌与内括约肌的附着处即可与盆腔手术组汇合。

如何实现彻底根治肿瘤并且保全器官的功能是外科工作者们需要不断探索、实践、改进提高的科研内容，开展规范的符合循证医学的前瞻性多中心临床实验，多变量分析是更加客观评价各种手术方式的重要途径，也是实现更好治愈直肠癌的有效途径。

参考文献：

［1］李乐平，靖昌庆.手助腹腔镜直肠癌根治术的优势与评价［Ｊ］．中华普外科手术学杂志.电子版,2013(2):132-137

［2］高淳,王平治.中低位直肠癌术式的评价及选择[J].中国肛肠杂志,2014(10):39-43