肩难产11例助产体会

肩难产11例助产体会

王慧敏

王慧敏(江苏丹阳市中医院妇产科212300)

【摘要】目的探讨临床肩难产的处理方法及母婴并发症。方法对我科2008年1月～2011年12月经阴道分娩的1386例产妇当中的11例肩难产患者的临床资料进行回顾性分析，并就其肩难产的处理方法及母婴并发症予以总结。结果11例肩难产患者通过屈大腿法、耻骨联合压前肩法、旋肩法、娩后肩法均成功分娩。发生新生儿窒息4例，锁骨不完全性骨折1例，新生儿臂丛神经损伤1例，新生儿颅内出血1例，产妇会阴Ⅲ°裂伤2例，产后出血1例，后果比较严重。结论肩难产是产科的较少见的并发症，但处理不当，会造成母婴严重后果，助产者不但要熟练掌握处理肩难产的方法，还要预测及预防肩难产的发生，降低母婴并发症。

【关键词】肩难产处理母婴并发症

肩难产是指胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规方法不能娩出胎儿双肩者[1]。其发生率因胎儿的体重而异,以巨大儿为多,常因接生者的处理不当,造成严重的后果,引起一系列医疗纠纷。因此临床上的产前早预测,产时正确处理十分重要。本文对2008年1月～2011年12月本科收治的11例肩难产病例的资料进行回顾性分析，旨在提高对肩难产的认识，从中总结经验吸取教训，现报道如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料2008年1月～2011年12月我院经阴道分娩的产妇共1386例，肩难产共发生11例,其发生率为阴道分娩总数0.79%。11例肩难产产妇的年龄为19～39岁（平均27），孕周约为38～42周（平均40+4）,初产妇9例，经产妇2例。产前检查6例未发现骨盆异常，4例骨盆出口相对偏小，2例经产妇未进行骨盆测量。孕产妇的宫高约35～42cm，腹围约97～120cm，合并妊娠期糖尿病1例。产前行B超检查，提示胎儿的双顶径约为9.2～10.5cm。新生儿出生体重3300～4000g者6例,占54.55%；4000～4500g者2例，占18.19%；4500～5000g者3例，占27.27%。

1.2诊断标准凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩即为肩难产的传统定义[1]。1998年为了使该诊断更标准化，更被大家接受，Beall等[2]提出新的肩难产定义：即胎头娩出至胎体娩出时间>60s,而且需采取产科辅助手法以娩出胎肩者。

1.3助产方法一旦发生肩难产，切忌惊慌失措，盲目牵拉和推压宫底，可按以下方法解决。①通知支援：在条件允许下立即通知其他助产士、产科医生、新生儿科医生、麻醉师携带相关器械及药物到场,做好好抢救复苏准备。②会阴切开：肩难产是前肩被嵌顿在耻骨联合上方,行对侧会阴切开可以增加空间,以便接生者的手进入阴道内操作。然而当胎头紧压会阴时,会阴切开较困难。故凡第二产程延长特别是活跃期延长者，预测有肩难产可能时，应先行会阴切开。③屈大腿法：在助手的帮助下使产妇的双侧髋关节向腹部高度屈曲,使大腿贴近腹部。该方法通过转动耻骨联合的冠状位,使骶骨和腰椎之间的角度变平,骨盆的入口平面与产力的方向更加垂直,胎儿的后肩很容易越过骶骨岬而进一步下降,前肩常随着后肩的下降而下降[2,3]。此法简单有效,约过40%的肩难产单用此法可解决。④耻骨联合上压前肩法：助手在耻骨联合上触摸到胎儿的前肩部位，在此向后下压前肩（切忌加压宫底，这样会加剧嵌顿）。接生者将胎头向上拉,使胎儿后肩进入骶骨窝后向下拉胎头，两者相互配合使嵌顿的双肩娩出。⑤旋肩法：如以上方法都不奏效接产者以手伸入阴道,握胎儿后肩,将后肩向胸部方向旋转,助手协助将胎头同方向转,当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出,也可将后肩旋转80°,在旋转的过程中娩出后肩[4]。⑥娩后肩法：助产者将手顺骶骨插入阴道内,握住胎儿的后臂,使其肘关节屈曲于胸前沿胎儿胸前滑出阴道,娩出胎儿的后肩及后上肩后再将胎肩旋至斜径上牵拉胎头促使前肩分娩出。整个过程动作要轻柔，忌用暴力。⑦断锁骨法本科尚未采用。

2结果

11例肩难产病例均会阴切开，采用屈大腿法成功2例，占18.18%；屈大腿法+耻骨联合上压前肩法成功6例，占54.55%；屈大腿法+旋肩法成功2例，占18.18%；屈大腿法+娩后肩法成功1例，占9.09%。产妇发生会阴Ⅲ°裂伤2例，发生率为18.18%；产后出血1例，发生率为9.09%。新生儿发生窒息4例，发生率为36.36%；锁骨不完全性骨折1例，发生率为9.09%；臂丛神经损伤1例，发生率为9.09%；颅内出血1例，发生率为9.09%。

3体会

自2005年以来，我院对所有产科人员就其肩难产的预测，处理进行了规范化的培训。通过详细的询问病史、有效的产前检查评估胎儿的大小、严密观察产程，综合各种因素考虑肩难产发生可能性较大时宜行剖宫产术,以避免肩难产的发生。但在临床上肩难产往往比较难以预测,而且通常因发生猝然，这对助产士的工作提出了更高的要求,一旦发生助产士要思路清晰,立即采取急救措施,确保母婴安全,减少医疗纠纷的发生。本文11例肩难产均通过以上三种方法均顺利经阴道分娩，我们体会屈大腿法加耻骨联合上压前肩法是操作简便而行之有效的方法。肩难产母婴的并发症比较严重，特别是发生臂丛神经损伤1例，经上级医院康复治疗后1年多才恢复，引起了医疗纠纷，此经验教训值得记取。总之，我们助产士需进一步提高接产技术，认真学习肩难产的预测方法和助产手法。针对特殊病例,开展病例讨论,自我总结经验，吸取经验教训，以减少医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:124.

[2]GhermanRB,OuzounianJG.IncerrpiMH,etal.SymphysealseparationandtransientfemoralneuropathyassociatedwiththeMcRobcrtsmaneuver[J].AmJObatetGynecol,1998;178(4):609

[3]刘恩令.肩难产的好发因素及处理对策.中国优生与遗传杂志,2002;10(5):79.

[4]吕秀珍,赵芬.浅谈肩难产的原因和处理.中国实用医药,2009,4(23):208.