新生儿窒息与复苏

新生儿窒息与复苏

段志杰

段志杰（大兴安岭地区林业集团总医院165000）

【中图分类号】R722.12【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0216-03

【关键词】新生儿窒息复苏

新生儿窒息是新生儿死亡与伤残的主要原因，目前根据国内外统计，重症窒息合并脑病的病死率和神经系统后遗症仍在20％～30％，因此新生儿窒息正确和规范的复苏直接关系到HIE的预防和预后。诊断有无窒息及窒息程度均以1分钟内(指评分完的时间)Apgar评分为准。1分钟内评分<7分为窒息，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为无窒息。若生后1分钟评8～10分，而数分钟后又降至7分或以下也属窒息。

一、复苏准备

1.每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。

2.复苏1名严重窒息儿时需要儿科医师和助产士(师)各1人。

3.多胎分娩每名新生儿都应由专人负责。

4.复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。

5.检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。

二、复苏的基本程序

此程序贯穿复苏的整个过程。

评估主要基于以下3个体征：

呼吸、心率、肤色。

三、复苏的步骤

(一)快速评估

出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：

1.羊水是否清?

2.是否有哭声或呼吸?

3.肌张力是否好?

4.肤色是否红润?

如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。

(二)初步复苏

1.保暖将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。因会引发呼吸抑制也要避免高温。

2.体位置新生儿头轻度伸仰位(鼻吸气位)。

3.吸引在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出(或用吸球吸出)新生儿的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管(8F或10F)以先口咽后鼻的顺序清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间(<10秒)，吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)。

羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，头部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管(12F或14F)或吸球吸胎粪。接着评估新生儿有元活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。

4.擦干快速擦干全身。

5.刺激用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。

(三)气囊-面罩正压人工呼吸

1.指征

(1)呼吸暂停或抽泣样呼吸。

(2)心率<100次／分。

(3)持续的中心性发绀。

2.方法

(1)最初的几次正压呼吸需要30～40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，以后维持在20cmH2O。

(2)频率40～60次／分(胸外按压时为30次／分)。

(3)充分的人工呼吸应显示双肺扩张：由胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来评价。

(4)如正压人工呼吸达不到有效通气：需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。

(5)经30秒100％氧的充分人工呼吸后：如有自主呼吸，且心率≥100次／分，可逐步减少并停止正压人工呼吸。

(6)持续气囊面罩人工呼吸(>2分钟)：可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端1：3来缓解。

(四)喉镜下经口气管插管

1.气管插管指征

(1)需要气管内吸引清除胎粪时。

(2)气囊面罩人工呼吸无效或要延长时。

(3)经气管注入药物时。

(4)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。

2.准备进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)、不透射线和有厘米刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。

3.方法

(1)手持喉镜：使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。

(2)暴露声门。

(3)插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。

(4)整个操作：要求在20秒内完成并常规做l次气管吸引。

4.胎粪吸引管的使用用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手示指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5秒将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。

5.判断导管管端位于气管中点的常用方法

(1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合)。

(2)胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端表示管端已达气管中点。

(3)体重法：体重1kg、2kg、3kg唇.端距离分别为6cm、7cm、8cm。头位改变会影响插入深度。

6.确定导管位置正确的方法

(1)胸廓起伏对称。

(2)听诊：双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。

(3)无胃部扩张。

(4)呼气时导管内有雾气。

(5)心率、肤色和新生儿反应好转。

(五)胸外按压

1.指征100％氧充分正压人工呼吸30秒后心率<60次／分。在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。

2.方法应在胸骨体下1／3进行按压。

(1)拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好地控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。

(2)双指法：右手示、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1／3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。

3.胸外按压和正压人工呼吸需默契配合避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3：1，即90次／分按压和30次／分呼吸，达到每分钟约l20个动作。因此，每个动作约1／2秒，2秒内3次胸外按压1次正压呼吸。30秒重新评估心率，如心率仍<60次／分，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。

(六)药物

在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。

1.肾上腺素

(1)指征：心脏停搏或在30秒的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续<60次／分。

(2)剂量：静脉或气管注入的剂量是0.1～0.3ml／kg的1：10000溶液(0.01～0.03mg／kg)，需要时3～5分钟重复1次。浓度为1：1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。(3)用药方法首选气管导管内注入，如效果不好可改用外周静脉，有条件的医院可经脐静脉导管给药。

2.扩容剂

(1)指征：有低血容量的新生儿、已怀疑失血或新生儿休克(苍白、低灌注、脉弱)且对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量。

(2)扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型血红细胞悬液。

(3)方法首次剂量为10ml／kg，经外周静脉或脐静脉(>10分钟)缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。

3.碳酸氢钠

(1)指征：在一般的心肺复苏(CPR)过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。

(2)剂量：2mmol/kg，用5％(0.6mmol／ml)碳酸氢钠溶液3.3ml／kg，用等量5％～10％葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射(>5分钟)。

(3)注意：①碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用；②再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解质等而定；③因有腐蚀性不能经气管导管给药。

4.纳洛酮

(1)指征：为麻醉药拮抗剂。需两个指征同时出现：①正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍出现严重的呼吸抑制；②母亲分娩前4小时有注射麻醉药史。在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸。

(2)剂量：0.1mg/kg经静脉滴注、气管导管或肌内注射、皮下给药。由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发。

(3)注意：母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮(镇静剂)的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。

5.脐静脉插管脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。

参考文献

[1]李小毛.新生儿复苏新概念.新医学，1997，28(4)：217.

[2]石树中.新生儿窒息与复苏进展.实用儿科临床杂志，1993，8(4)：188.