骨科术后患儿舒适问题的调查及护理

骨科术后患儿舒适问题的调查及护理

庄文鹰

庄文鹰（上海复旦大学附属儿科医院201102）

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）52-0007-04

【摘要】目的探讨骨科患儿术后的舒适问题，以制定相应护理措施。方法选取骨科手术患儿100例，患儿在返回病房到48h内进行疼痛评估；1-3天内进行舒适问题的评估，其中包括患儿在3天内有无哭吵、睡眠质量、体位、胃肠道反应、皮肤、置管等舒适问题的评估；术后3-5天采用Zung焦虑量表对患儿进行焦虑程度的评估。结果术后48h内，使用镇痛泵患儿疼痛程度明显低于未用镇痛泵患儿。术后第一天，患儿主要舒适问题有哭吵、睡眠质量、体位不适、麻醉反应；术后第二天，主要舒适问题有哭吵、睡眠质量、置管不适、皮肤、胃肠道症状等；第三天，各项不适均有下降，仅有皮肤不适及体位不适。术后3-5天，出现焦虑倾向仅1人。针对各个时期出现的舒适问题给予相关护理对策。结论提高患儿舒适度，更好的配合治疗，减少并发症，促进早日康复。

【关键词】骨科患儿舒适护理

舒适护理模式又称“萧氏双C护理模式”,是萧丰富先生于1998年提出的。舒适护理是使患者在生理、心理、灵性、社会上达到最愉快的状态，或降低其不愉快的程度[1]。它强调整体的、个性化的、创造性的、有效的护理。对于小儿骨科创伤性术后护理，小儿患者具有年龄小、认知差、陪护多等特点，加大了护理操作的难度与实施，导致护患家属关系紧张，矛盾屡屡发生。因此，术后舒适方面存在问题很多[2]。

舒适问题如下：

（1）疼痛在临床护理工作中，疼痛成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5大生命体征，日益受到重视[3]。由于患儿对疼痛的耐受力较成人低，对护理要求也更高。

（2）输液不适患儿输液处较成人更易发生肿胀、液体不滴、疼痛等不适，患儿及家属担心输液过程中得不到及时地观察而存在误解和心理负担等[4]。

（3）麻醉反应术后应用镇痛泵持续48—72小时，镇痛效果理想的占97％、恶心呕吐的占10％、尿潴留的占5％、镇痛效果不明显的占3％[5]。

（4）引流管不适常见引流管并发症有引流管脱落、移位、堵塞、感染、电解质紊乱等[6]。

（5）睡眠问题据资料统计，术后2d内睡眠障碍发生率高达90％以上，严重者会使机体免疫力下降，延迟刀口的愈合，影响机体的康复[7]。

（6）皮肤患儿由于石膏固定易出现皮肤瘙痒、破溃，患肢肿胀、剧痛、麻木及血循环障碍等不适[8]。长期受压部位易出现压疮。

（7）体位不适由于患儿患肢石膏固定活动受限体位不适等，常频繁哭吵。

（8）其他术后48h后患儿均有不同程度的腹胀，易出现腹胀严重、恶心、呕吐等不适。

因此，对骨科患儿术后出现的舒适问题可以进一步进行调查分析，总结归纳出其内在规律性，提早对患儿进行护理干预，争取一个全面的术后舒适管理。使患儿及家属更好的配合治疗，减少并发症，促进患儿早日康复，为今后的护理工作提供有力的理论依据，同时能有效地提高医疗护理质量。

1对象与方法

1.1对象

2011.3—2012.6上海复旦大学附属儿科医院100例骨科术后患儿。其中男孩48例，女孩52例；年龄跨度6-14岁，平均年龄9岁；手术病种包括骨折切开复位70例、先天性马蹄内翻足30例，排除智力发育不全、认知障碍患儿。

1.2方法

第一，在患儿术后返回病房、术后6h、12h、24h、48h时分别进行疼痛评估，疼痛评估采用VAS视觉模拟评分法。

第二，在患儿术后1-3天进行舒适问题的问卷调查，其中包括术后1-3天患儿可能出现的舒适问题，包括：睡眠质量、哭吵、体位、皮肤、置管、麻醉反应、输液、胃肠道反应等一系列问题。

第三，在患儿术后3-5天，采用Zung焦虑量表对患者进行焦虑程度的评估。

第四，进行数据的总结和归纳，采用算术平均数计算出疼痛不同时间段的均数和波动幅度，并总结出术后1-5天患儿出现的舒适问题的规律，进行相关讨论和总结，给予相应护理对策。

2结果

2.1术后疼痛评估使用镇痛泵组和未用组两组数据在统计学上有明显差异（P<0.05），未用组患儿疼痛程度在各个时段较使用组患者大；使用组患儿在术后12h疼痛达到高峰，未用组在术后6h就达到高峰，且疼痛较前者明显。如表2-1所示:

表2-1疼痛评分表Table2-1PainScore

2.2舒适问题评估

术后1-3天,患儿出现的舒适问题较多,术后第一天，患儿主要舒适问题有哭吵、睡眠质量差、体位不适、麻醉反应、置管不适；术后第二天，主要舒适问题有哭吵、睡眠质量差、置管不适、皮肤不适、胃肠道症状、体位不适、输液不适；第三天，各项不适均有下降，仅有皮肤不适及体位不适较明显。如表2-2所示:

表2-2舒适问题评估

2.3焦虑评估

在术后3-5天,我们对术后患儿采用进行了焦虑评估，根据评分标准，出现焦虑倾向仅1人。

如表2-3所示：

表2-3焦虑评估

3讨论与护理

3.1疼痛

3.1.1讨论

术后疼痛影响着患儿的舒适，及预后。从表2-1中看出,在使用静脉镇痛泵的56例患儿中,疼痛在返回病房时不明显；在第6h时疼痛程度有上升；在12h时疼痛达到高峰；在24h时，疼痛又有所下降；在术后48h时，疼痛下降到最低点，患儿均主诉疼痛明显减轻。在未使用镇痛泵的44例患儿中，患儿返回病房时疼痛明显；术后6h内疼痛达到高峰；12h疼痛程度下降；在24h、48h疼痛均逐渐下降。

表2-1中，使用组和未用组两组数据在统计学上有明显差异，未用组患儿疼痛程度在各个时段较使用组患者大；使用组患儿在术后12h疼痛达到高峰，未用组在术后6h就达到高峰，且疼痛较前者明显。

在表2-2中我们也发现，在使用镇痛泵的56例患儿中，有28例在术后第一天家属主诉患儿有头晕、嗜睡，也有一部分患儿家属主诉有呕吐、恶心，甚至尿潴留、皮肤瘙痒等一系列反应，在第二天也有16例患儿家属仍然主诉头晕、恶心、尿潴留、皮肤瘙痒，未使用镇痛泵患儿的麻醉反应较前者小很多。综上所述，术后使用镇痛泵能明显减轻患儿疼痛，但是麻醉反应也是引起患儿不适的主要原因之一，两者存在一定的矛盾关系。

3.1.2护理

①心理护理

患儿返回病房后，对其疼痛程度进行评估，以便采取相应的止痛措施。护理人员要爱护患儿，态度和蔼，表情亲切，说话温和。尽量陪伴患儿，允许并鼓励患儿表达内心的感受，用手抚摸患儿，让患儿有安全感。对患儿的配合治疗时的积极表现应及时给予表扬和鼓励，使患儿增加勇气，消除恐惧感，保持愉快的情绪配合治疗。

②做好术前、术后的患儿及家属教育

对任何可能会引起疼痛的处理都应告诉患儿家属，让其有思想准备。对术后将出现怎样的疼痛以及情绪的紧张、体位的变化等会加重疼痛等情况向患儿及家属说明，并告诉他们缓解疼痛的方法，让患儿及家属有充分的心理准备。这样会降低因疼痛带来的焦虑。

③镇痛措施

对于使用镇痛泵的患儿，其疼痛在术后12h时达到高峰，因此在患儿术后12h应对患儿进行疼痛护理，因患儿已使用镇痛泵，有一定的镇痛效果，若疼痛不能缓解，应给予止痛药物，同时多与患儿交流了解其兴趣爱好，以分散其注意力减轻疼痛；对于未使用镇痛泵的患者，其疼痛在术后6h就出现高峰，因此我们应针对其疼痛特点进行提早干预，遵医嘱使用止痛剂。同时保持病房安静减轻对患儿的刺激，鼓励家属多安慰抚摸患儿，陪伴患儿度过最疼痛的时间段。

3.2引流管

3.2.1讨论

骨科患儿术后常见引流管为负压球、导尿管伴随患儿度过治疗期。在表2-2中发现，有42例患儿置管，在术后第一天，有32例患儿置管不适不明显，原因在于术后第一天麻药的抑制作用使患儿对于置管没有相当大的排斥，另一个原因在于术后第一天患儿及家属较关注的是疼痛问题，对于置管不适没有关注；在术后第二天，有35例患儿置管不适增加，原因在于术后第二天疼痛问题较前不明显，而且麻药的抑制作用渐渐消失，于是，在术后第二天置管不适有明显的提高，如患儿主诉导尿管不适，排尿不畅，排尿体位不适，且由于置管引起疼痛及异物感；术后第三天，有5例患儿仍然有置管不适，患儿基本适应了置管或者引流管已拔除，不适的患儿明显减少。

3.2.2护理

针对上述情况，护理上我们应在术前向患儿及家属解释术后留置各种引流管的原因、目的和意义及可能会引起的不适反应，争取家属的配合。嘱患儿在变换体位时不要牵拉或扭曲各种引流管，减少刺激。对于插导尿管的患儿，每日做好尿道口的清洁护理，严格无菌操作，妥善固定，保持有效引流。防止滑脱，并更换尿袋，观察尿液的色、质、量。若尿液较少，应检查尿管是否通畅，患儿有无腹胀等不适，若无上述症状，应鼓励患儿多饮水，耐心告诉他饮水对他的好处。对于负压引流管引起的不适，我们应做好心理护理，同时观察引流液（血性分泌物）量是否减少。对于负压引流球的护理应注意无菌操作，同时引流液的色、质、量的记录对病情的变化有一定的意义。

3.3睡眠质量

3.3.1讨论

表2-2中，术后睡眠问题出现于大部分患儿，100例调查对象中，由于术后12h内疼痛剧烈的原因，有80例患儿在术后第一天由于伤口疼痛、害怕、易惊醒等导致哭吵，几乎整夜不能入睡，同样在术后第二天，也有57例患儿无法入睡，原因在于术后石膏固定后体位不适，置管不适等。随着术后时间的推移，哭吵率开始下降。因此，在术后第一、二天对患儿实施睡眠护理是相当有必要的。

3.3.2护理

针对调查患儿出现的睡眠问题的原因调查，我们针对性提出护理措施。

①术后疼痛和体位不适

疼痛不能忍受的患儿，根据疼痛出现的规律提早给予止痛剂。为患儿经常变换体位，采用健侧卧位或平卧位，用软枕抬高患肢；患儿站立时用前臂吊带屈肘位吊起患肢，以促进患肢血液循环，减轻肿胀，缓解疼痛[9]。尽量使患儿取得舒适的体位，增加身体的舒适度，必要时指导家属对肢端进行按摩，促进循环的同时也转移患儿的注意力。

②心理因素

增加巡视病房次数，与患儿及家属多交流，鼓励患儿，使家属一起配合安慰患儿，尽量多陪伴患儿身边，解除其孤独感且分散其注意力，如讲故事、听音乐及按摩伤口周围皮肤等；夜间护理操作时要说话轻、走路轻、关门轻、操作轻，尽量为患儿创造良好的睡眠环境[9]。对患儿配合治疗时的积极表现应及时给予表扬和鼓励,使患儿增加勇气,消除恐惧感,保持愉快的情绪配合治疗。

3.4皮肤不适

3.4.1讨论

表2-2中看出，在100例石膏固定患儿中，术后第一天因患儿及家属比较关注疼痛问题，第二天开始由于石膏固定时间长而导致皮肤闷热、瘙痒、患肢肿胀、麻木及血循环障碍、伤口出现渗血等问题，甚至于有些肿胀明显以致石膏过紧，压迫皮肤致破损或剧痛等。

3.4.2护理

患儿术后应观察石膏是否潮湿。南方气候比较潮湿,石膏不易干固,应及时用电吹风或烤灯给予烘干,防止石膏变形。石膏干固后,应注意观察石膏边缘是否平整,是否压迫皮肤。密切观察双侧患肢足趾的温度、颜色，有无血液循环障碍症状，及感觉、运动的变化。患儿哭闹不安，诉疼痛者，应考虑是否是石膏包扎过紧，并及时仔细查看伤口敷料有无渗血，患肢远端皮肤青紫、发凉、肿胀、疼痛，感觉麻木，说明有血运障碍，要及时通知医生并积极减压处理。术后3天内患儿诉患肢疼痛,可能为切口疼痛,3天后还诉剧烈疼痛,要通知医生打开石膏,检查皮肤情况,防止引起压疮。此外，还应保持患儿的皮肤清洁与干燥，及时更换床单位，做好晨晚间护理，帮助指导患儿及家属对石膏长期受压部位进行按摩及翻身，防止压疮的发生。

3.5胃肠道反应

3.5.1讨论

表2-2中看出，在100例骨科手术患儿调查中，术后第一天由于麻醉引起肠蠕动消失的缘故出现腹胀、腹痛等胃肠道反应的患儿有22例。第二天,有一部分患儿已经开始排气,但还是存在着体位不适腹部有疼痛及便秘；从第三天开始，胃肠道反应出现比例逐渐降低，大部分患儿已经排气且疼痛较前缓解。

3.5.2护理

患儿术后2天内出现的胃肠道反应，我们应做好术前术后宣教，向患儿及家属解释早期在床上翻身的好处，若患儿病情允许可鼓励患儿早期下床活动，促进肠蠕动。排便不畅的患儿嘱其不要用力摒，防止引起伤口裂开，必要时使用开塞露通便。

3.6麻醉反应

3.6.1讨论

表2-2中，有44例患儿未使用镇痛泵，由于术中使用了麻醉药物，有32%的患儿在术后第一天出现了麻醉反应，大部分为嗜睡；而术后第二、第三天比例则明显下降，但患儿疼痛较明显。有56例患儿使用了镇痛泵，其中有28%左右的患儿在术后第一天第二天出现了较明显的麻醉反应，包括嗜睡、恶心、呕吐、头晕等，但疼痛相比未使用镇痛泵的患儿有很大的缓解。在术后第三天，麻醉反应比例明显下降，原因在于许多患儿耐受了麻醉药物的副作用，同时也有患儿已拔除镇痛泵。

3.6.2护理

患儿在术后1天内出现的麻醉反应属正常反应，患儿若出现恶心呕吐，应将头偏向一侧以防引起窒息，及时清理呕吐物。患儿呕吐时若出现头晕头痛，轻者嘱患儿多休息，重者遵医嘱停用镇痛泵。若出现腹胀，鼓励患儿在术后6小时在床上多翻身，并向家属耐心解释早期床上翻身的好处，指导其为患儿腹部进行按摩，促进肠蠕动，尽早排气，减轻腹胀[7]。观察患儿术后尿量情况，若患儿腹胀明显，出现尿潴留，指导家属进行腹部按摩、开塞露纳肛后仍不能自行解尿者，应通知医生予以留置导尿护理。

3.7焦虑

3.7.1讨论

手术对于患儿及家属来说是一种严重的心理应激源，焦虑是最常见的应激反应之一。我们所采用的Zung焦虑量表的分数值界限是50分，50分以上为有焦虑倾向，但在表2-3中，可以发现只有1例患儿的焦虑分数超过50分。这份量表是由美国杜克大学医学院的Zung编制。在调查中，我们仍然可以看到在20个问题中，有一大部分患儿在无力疲劳、心跳较快、不易入睡等方面有不适主诉。因此我们可以在护理中针对患儿出现的这些舒适问题采取有效的护理措施，更大程度上使患儿身心感到愉悦。

3.7.2护理

每个患儿在术前都会有一定的心理障碍，因此，对患儿进行耐心地心理护理是很有必要的。术前向患儿及家属解释手术过程及手术后可能出现的不适问题，让患儿及家属提前做好心理准备，术前晚嘱患儿安睡，睡前禁食禁水。待患儿手术归来，评估其疼痛程度，并针对采取止痛措施。因为，疼痛是引起焦虑的一大原因。减少过多家属探视，保持病房干净整洁，为患儿提供一个安静舒适的休息环境。多与患儿及家属交流，向他们讲解术后可能会出现的症状，使患儿及家属不必过多担忧，使患儿感到家庭温暖及支持。

3.8输液不适

3.8.1讨论

患儿血管细,加上不合作,静脉输液常较困难。术后第二天有40例患儿主诉输液不适，有疼痛刺激感，原因在于术后第一天患儿关注的是伤口疼痛问题，而第二天对静脉输液有了关注。

3.8.2护理

我科采用美国生产的BD留置针,术日晨即给患儿扎上,外用3M敷贴固定,便于观察针眼处是否红肿、渗血。输液完毕,用0.9%生理盐水封管。这样既保护了血管,又减少了患儿的痛苦,同时也减少了护士的工作量。若药物对血管有刺激作用会引起疼痛等不适反应，应先告知患儿及家属，减缓滴速并加强巡视，观察患儿输液部位有无红肿、输液不畅等现象。

3.9其他问题

3.9.1讨论

在术后1-3天调查中，发现还有一些其他小的舒适问题，表2-2中，有35例患儿出现体位不适，原因在于术后去枕平卧6h后不能翻身造成。

3.9.2护理

①协助患儿翻身，翻身同时注意伤口及防止引流管脱落。②在患儿术后返回病房后，协助家属帮患儿擦身，且保持患儿病衣裤及床单位整洁。③在患儿补液时，事先说明此补液可能会有疼痛感，嘱其可在补液同时注意手部保暖，防止静脉痉挛，使疼痛加剧。④病房注意开窗通风，对患儿及家属实施心理护理。

通过调查，我们发现骨科术后患儿的舒适问题还有许多，在不同阶段还会出现不同问题，程度也不一。随着时间变化，存在一定规律性。目前对于小儿舒适护理的研究只是初级阶段，在以后的护理工作中，我们还会继续深入研究，以求为患儿提供一个舒适的术后护理，减少并发症，促进患儿的康复。

参考文献

[1]李家菊.舒适护理在手术患儿护理中的应用[J]．中国临床保健杂志，2008，7（6）：469.

[2]蒋纯.外科病人术后疼痛的原因及护理[J].中国现代临床医学杂志，2007，5(9)：96-97.

[3]VictoriaG．NursCareNorthAm[J].1994,29(3):534一544.

[4]胡化刚，鞠昌萍.静脉输液中常见问题的调查分析[J].中华实用护理杂志，2008，22（9）：61-62.

[5]刘玉兰，邢佑红，张文，文辛颖.硬膜外麻醉术后病人自控镇痛护理[J].医学创新研究，2007，4（9）：86-87.

[6]刘燕.普外科术后各种引流管并发症的预防[J].右江民族医学院学报，2006，6：934-934.

[7]朱丙慧.230例术后患者睡眠障碍原因分析及护理对策[J].临沂医学专科学校学报，2009，27（6）：479-480.

[8]崔岩，孙庆玲，江丽娟.先天性马蹄内翻足的术后护理[J]．实用临床医学，2003，4（6）：93.

[9]易小青，金艳霞.舒适护理对上肢骨折术后患者疼痛及满意度的影响[J]．护理学杂志，2010，23（6）：18-19.