腹腔镜下胆总管切开探查术在胆总管结石中的应用

腹腔镜下胆总管切开探查术在胆总管结石中的应用

李燕敏

（杭州市萧山区第四人民医院手术室浙江杭州311225）

【摘要】目的：研究腹腔镜下胆总管切开探查术的应用，以扩大腹腔镜手术的范围。方法：在腹腔镜下行胆总管切开探查取石术，部分患者行T管引流术，部分患者行胆总管Ⅰ期缝合术。结果：97例患者，手术成功94例，阴性探查2例，中转开腹手术1例，放置T管66例，无一例死亡。结论：腹腔镜下胆总管切开探查术具有痛苦小、损伤轻、恢复快等优点，使患者获得满意疗效。

【关键词】腹腔镜胆总管结石

【中图分类号】R657.42【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）02-0236-02

腹腔镜自从上世纪90年代初引入我国以来，已获得长足进步。杭州市萧山区第四人民医院自开展腹腔镜手术以来，已完成数千例，在此基础上，从2014年1月到2015年12月间，共完成腹腔镜下胆总管切开探查取石术(LCBDE)97例，效果满意，报告如下。

1.资料和方法

1.1一般资料

本组病例中，男36例，女61例，年龄19～80岁，平均55.8岁。术前诊断单纯性胆总管结石16例，胆囊结石伴继发性胆总管结石76例，胆囊炎并胆源性胰腺炎经保守治疗后择期手术1例，急性胆管炎急诊术中胆道造影证实4例。其中有黄疸史19例，胆总管直径大于1.0cm的71例。术前主要依靠B超、CT、MRCP等方法确诊。

1.2手术方法

与腹腔镜胆囊切除术(LC)一样均采用四孔法。常规全麻，CO2气腹14mmHg，如LC置鞘管4枚，解剖胆囊三角，分离出胆囊管，结扎暂不剪断，便于牵扯暴露胆总管。解剖肝十二直肠韧带，找到胆总管，剥离其前壁粘膜。胆总管前壁无血管区经穿刺证实后，用微型剪刀剪开0.5～1cm后，伸入纤维胆道镜。胆总管结石大多须经胆道镜探查后用网篮套取。最后经确认左右肝管、肝总管、胆总管内无结石残留，无出血，胆总管下端通畅后，缓慢退出纤维胆道镜。本组中66例放置14号以上T管。置T管病人术后4～8周经造影或胆道镜检查确认无结石残留拔管。对于年老体弱，全身情况差，营养情况不良的病人，应延迟至术后8周拔管；30例一般情况好，肝功能正常，术中结石基本取尽，胆管壁炎症基本不明显，胆总管下端通畅的病人，采取Ⅰ期缝合。每例均置腹腔引流管一根。胆总管处理完毕后常规切除胆囊。

2.结果

本组阴性探查2例，中转开腹1例，为胆囊炎症明显，与周围组织粘连严重，Calot三角与胆总管解剖不清，行逆行胆囊切除时胆囊脱落，无法辨认胆囊管及胆总管而中转开腹。本组94例取石成功，取石成功率96.9%，结石多者达10余枚。术后发生胆管自限性出血2例；另有2例发生拔管后胆漏，经腹腔引流后自愈；2例置T管者残留结石，术后经胆道镜取出。无一例出现胆管狭窄，无一例死亡。全组除中转开腹病人，其余病人术后不使用止痛剂，术后24h即能下床活动及进流质饮食。一期缝合病人术后3～4天即出院；放置T管病人术后5～7天带管出院，术后4～8周常规T管造影，无异常者连续夹管后拔管。

3.讨论

目前治疗胆总管结石的主要方法

胆石症是外科常见病，胆囊结石合并胆总管结石的发生率为15%～18%[1]，有症状的胆囊结石患者行胆囊切除时，并存胆管结石的可能性60岁以下为8%～15%，60岁以上为15%～16%[2]。目前处理胆总管结石的主要方法有：开腹手术；LC与内镜下括约肌切开术联合应用；LC术中经胆囊管探查取石；LCBDE。在传统开腹胆囊切除术中，医生常可利用多种手段进行胆总管结石的诊断，但失去了腹腔镜手术的微创意义。LC与EST的联合应用适用于胆总管的较小结石，但是有10%～20%的失败率[3]，而且面临括约肌切开的并发症,如穿孔,出血,胰腺炎等，远期并发症有壶腹部狭窄,慢性胆管炎,胆管结石复发等[4]。经胆囊管探查取石有经胆囊管球囊扩张及灌洗、气囊入胆总管拖取、荧光镜引导取石篮或胆囊管内镜辅助括约肌切开等，但对于一些胆囊管细小，弯曲，结石＞8mm者成功率较低，而且如肝外胆管穿孔、胆囊管残端漏、胰腺炎等严重并发症达6%，并且由于胆总管压力未减可导致胆管炎持续存在[5]。周新华等[5]总结LCBDE180例其中171例取石成功,阴性探查4例,中转开腹4例,术后转开腹1例,术后胆管内自限性出血2例,出现拔管后胆漏5例,术后胆道残留结石5例,无一例出现胆管狭窄,无一例死亡。本组LCBDE成功率高，疗效显著，无严重并发症发生，且未损伤胆道正常的生理解剖结构，因此我们认为该术式是处理胆总管结石安全、有效的方法。

【参考文献】

[1]吴阶平，裘法祖，黄家泗．外科学[M]．北京：人民卫生出版社，1996,1:380．

[2]王秋生．腹腔镜外科手术的发展现状[J]．引进国外医学技术与设备，1998，4(6)：10．

[3]曹月敏．腹腔外科学[M].石家庄：河北科技出版社，1999,418．

[4]陈训如，MackP.腹腔镜外科理论和实践[M]．昆明：云南科技出版社，1995,308-309．

[5]周新华，李宏，毛海香，等．腹腔镜下胆总管切开探查治疗胆总管结石（附180例临床分析）[J]．外科理论与实践，2002，7(3)：221-222．