TileB型骨盆骨折的处理心得

TileB型骨盆骨折的处理心得

安会春

安会春（大兴安岭地区韩家园林业局职工医院165125）

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0190-02

B型损伤以旋转不稳定为特征，在垂直方向和后方无明显移位，在X线平片上可见到旋转暴力而形成的1cm以上的移位，经临床检查、特殊位X线平片、CT等检查可以确诊。旋转不稳定可分两种类型：外旋型(B1型)、内旋型(B2)。所有B型损伤皆可因后方韧带完整、骨之间的加压作用、盆底膈的完整等因素而保持垂直方向和后向的稳定性。此二类损伤的机制、病理解剖学、治疗方法都不同。

1.B1型单向或双向“翻书样”损伤。“翻书样”损伤的常见机制是前后方向暴力对骨盆的挤压或通过髋关节的外旋暴力，在外力作用下耻骨联合分离，骨盆向外旋转打开，像翻开一本书一样。在骨盆骨折中，可见到一系列损伤：暴力初始作用于耻骨联合处，使纤维软骨或耻骨支骨折，外力继续作用使盆底撕裂，单侧或双侧骶髂前韧带撕裂，但骶髂后韧带完整而维持垂直稳定性。前后挤压暴力所致损伤中可有髂骨骨折而非骶髂前韧带损伤，耻骨支骨折移位而非耻骨联合分离。在X线平片上耻骨联合分离较少并不是表明骨盆环是稳定的；有时外旋暴力可超过骶髂后韧带的弹性强度而造成松弛，形成半骨盆不稳。在临床上，必须仔细检查骶髂后韧带复合体的强度，严格地讲，有此韧带复合体的损伤不属B型损伤，而属不稳定的C型损伤。在山东省立医院创伤骨科收治的约198例骨盆骨折(包括髋臼骨折)病例中，此类情况有3例，约占1.5%，此类患者从X线平片)上看，其骶髂关节并无明显的分离、移位，但在查体时，骨盆的挤压分离征(+)，CT的三维重建图像可见骶髂关节有外旋移位，对此类骨盆骨折应按C型处理。

(1)“翻书样”损伤的各种情况“翻书样”损伤应做出精确诊断，此型损伤可发生于单侧或双侧；耻骨联合分离较轻微(小于2.5cm)或较严重(大于2.5cm)，单侧型归为B1型。骶髂关节的损伤实际上是骶髂前韧带的撕裂；有时骨盆后环的损伤也可发生，如骶骨骨折，髂骨骨折或骨折伴骶髂关节分离。

(2)“翻书样”损伤的处理处理方法的前提是正确的分型。首先考虑因素是耻骨联合分离的宽度，为便于诊断，“翻书样”损伤可分为两组：①I组：小于2.5cm的耻骨联合分离。耻骨联合分离小于2.5cm时，盆底膈的韧带、纤维组织通常是完整的，骶髂前韧带也多完整，后环损伤可为单侧也可为双侧，一般情况是骶髂关节前方分离。外力作用于耻骨联合后消失，盆底膈组织能保存完整，耻骨联合分离较小。实验表明，在骶髂韧带完整、盆底组织完整时，耻骨联合分离大多小于2.5cm。在此类损伤中，因外力相对较弱，所以脏器损伤、大出血等并发症少见。耻骨支骨折但移位较轻的患者，可采用非手术疗法，预后常较满意，耻骨支骨折多能愈合。实验表明，当骨盆后环完整，在双侧内向挤压力作用下，耻骨联合能闭合。某些此类骨折的患者，可遗留持续的、明显的耻骨区疼痛，行走无力。耻骨骨折的修复反应可有异位骨化、大量骨痂形成。单侧或双侧后环损伤，很少有手术适应证，经非手术治疗多可治愈。②Ⅱ组：大于2.5cm的耻骨联合分离。若有移位明显的耻骨支骨折，其后环损伤无论是单侧的还是双侧的，医生应考虑到盆底膈的损伤，包括骶髂前韧带、骶棘韧带。在“翻书样”损伤中，髂后上棘与骶骨间有韧带相连，若外力至此处作用消失，而骶髂后韧带完整，此时骶骨与髂后上棘间为旋转不稳定、垂直稳定。此类损伤有复位成功的希望。外旋型损伤、前后挤压型损伤中，盆底膈损伤、大出血、脏器损伤较常见，早期复位有利于骨盆的止血，以防治失血性休克、贫血；复位后，骨盆容积减小，可使出血量减少。

(3)非手术疗法①骨盆兜：前后挤压型损伤是惟一的、可合理应用骨盆兜处理的骨盆骨折，通过悬吊的力量可使分离的耻骨联合闭合，维持使用至前环的韧带、纤维软骨愈合，即可取得满意疗效。但使用骨盆兜需6～12周，这给患者或护理者都带来很大困难和不便，所以现在较少使用。使用时应定时翻身，以防发生褥疮。山东省立医院创伤骨科在90年代前多应用此法，因其并发症较多，随着治疗观念、治疗技术的进步，山东省立医院创伤骨科已基本不用此法。②髋人字石膏：完整的髋人字石膏可维持下肢内旋位，利于维持耻骨联合复位。条件局限、边远地区、战争期间等情况下可选择此法，若应用得当可取得预期效果。其不足之处是长期卧床、体位不舒适，所以现在很少有人愿意接受此方法。

(4)手术方法有两种方法来复位固定耻骨联合分离，即内固定和外固定架，但每种方法都有适应证和禁忌证。①外固定架：采用外固定架是一种复位耻骨联合分离的安全有效的方法。大量的生物力学研究表明：外固定架对于此类骨盆损伤可提供充分的稳定作用，并可早期行走而无骨折移位的风险。外固定目的是稳定前环，由于后环是稳定的，所以骨盆环是稳定的。安放好外固定螺钉后，可利用外固定架上之横杆使分离的骨盆复位，若患者能耐受一定程度的疼痛，可早期下地部分负重；外固定架需维持至耻骨联合处愈合，平均需要8～12周。对此类损伤，若无探查手术指征，则外固定架安全、简单、有效，应为首选方法。其禁忌证有：骨折线经过髂骨翼或髂棘。若前环骨折线较多，安放操作时，有可能穿过骨折线而使闭合骨折转变为有限开放骨折，此时应选择切开复位内固定。经8周左右，估计耻骨联合、髂骨充分愈合后，才可去除外固定架；为了观察骨盆的稳定性，应先松开横杆，拍骨盆前后位、出口位、入口位等位置的X线平片，若发现不稳定情况，应调整、旋紧横杆，再维持4～6周或更长时间；若无不稳定情况，则去除外固定架。②内固定：通过切开复位内固定同样可使骨盆环稳定，但不是必须的，因为有时保守治疗可取得同样的疗效。若需行剖腹探查、尿道修复等手术，则可同期行钢板内固定而使骨盆稳定，内固定牢固时患者可早期站立。它的不足之处是有潜在的并发症，且需再次手术取出内固定物。若有盆腔部污染，则外固定是比较安全方便的治疗方法；膀胱破裂也是内固定的相对禁忌证，因为泌尿外科医生在膀胱修补后，通常长期留置Foley尿管，耻骨上有造瘘，耻骨后间隙有引流管。对于耻骨支骨折，外固定也是适宜方法。对于晚期“翻书样”损伤尤其是稳定型的，实施内固定手术是绝对禁忌的。

2.B2型后方挤压型损伤，骨盆后环移位，内旋不稳定，垂直稳定。后方挤压暴力可导致骨盆的粉碎骨折，外力可直接作用于骶骨或通过股骨头作用于骨盆，进而形成两种类型的后方挤压型损伤。这两种有相似的病理学特征：后方骶髂复合体的骨折、大部分完整的盆膈包括骶棘韧带和骶结节韧带、前方的耻骨支及耻骨联合损伤，二者都表现为内旋不稳定。实际上，外力作用瞬间，内旋剧烈以至于耻骨支撞击到对侧半骨盆。因盆膈完整，骶骨为压缩骨折、骶髂后韧带有时是完整的，所以在垂直向、后向上是稳定的。二型主要区别为：同侧型表现为内旋；对侧型表现为内旋加上移，即本侧前环损伤加对侧后环损伤。

(1)同侧型后向挤压损伤的处理本型损伤常因暴力经股骨头传导致骨盆所致，骨折的耻骨上支大多接近髋臼的下份，所以也可以说是髋臼前柱的骨折；外力持续时，半侧骨盆内旋，同侧骶髂关节损伤。盆膈可因内旋内移的耻骨支刺伤，但大部分盆膈是完整的。有时耻骨支可损伤膀胱；最终因耻骨支撞击对侧耻骨而停止内旋。此型中，后方的骶髂韧带和纤维组织通常完整，所以当患者仰卧时，因软组织的弹性牵拉而使骨折复位。通过查体、骨盆挤压试验可初步了解内旋不稳定的程度。

(2)对侧型后向挤压损伤的处理此型中，后方挤压暴力作用于髂骨翼，骨折移位不仅内旋而且上移。前环骨折移位，而后环的损伤在对侧，前环局部软组织可能有损伤，但盆膈大部是完整的。后环损伤主要是骶骨和韧带、骶髂关节，严重的骶骨骨折可明显阻碍骨盆复位。骶髂后韧带或完整或断裂，但盆膈较完整而保持垂直向上的稳定。骨折复位的指征有下肢短缩或内旋畸形。此类患者有多发伤或疼痛明显时可采用外固定架。医生应检查并根据内旋程度如下肢短缩程度，采取积极措施使骨折复位，当然也应考虑患者的年龄、一般情况、医疗要求和术后康复条件。一般情况下，下肢短缩长度少于2cm、内旋幅度小于30°，通过髋关节代偿作用而可接受。因半骨盆旋转，可在髂后上棘处产生明显隆起并有持续疼痛。

3.B3型双侧型B型损伤。此类损伤双侧都是B型损伤，即内旋不稳定但垂直稳定。亚型之一B3.1型，双侧都是“翻书样”损伤；亚型之二B3.2型，一侧是B1型损伤，而对侧则是B2型损伤；B3.3型是因骨盆后方暴力挤压于前方固定物体上，形成双侧B2型损伤。处理原则是视移位情况，基本上同单侧B型损伤原则一样，主要是手法复位后卧床休养或加用外固定架，切开复位内固定较少应用。

参考文献

[1]刘利民雍宜民.不稳定型骨盆骨折骨外固定技术的应用[J].中华创伤杂志

[2]赵明杰,刘宁,林宏生,徐荣明;陈旧性旋转及垂直不稳定骨盆骨折的手术治疗[J];第一军医大学学报;2005年06期