6例主动脉夹层破裂引发医疗纠纷的尸检分析

6例主动脉夹层破裂引发医疗纠纷的尸检分析

任鹏1，胡绍伟1，李斌2，许光亚3，龚道银4

任鹏1，胡绍伟1，李斌2，许光亚3，龚道银4

1.广东省江门台山市公安局529200

2.李斌，成都大学医护学院，成都610041

3.四川华大司法鉴定所，四川成都610041

4.龚道银，成都中医药大学，四川成都610041

【摘要】主动脉夹层（AD）临床并不少见，误（漏）诊率、死亡率高，极易引发纠纷。本文分析6例主动脉夹层致死案件的材料，总结临床表现及诊断特点。一旦出现AD可疑临床症状，应高度重视临床查体、病史采集及医患沟通，并及时行CT、MRI或经食管超声等敏感性和特异性较高的检查，降低死亡率。纠纷发生后，应积极组织第三方行尸体剖验明确死因。

【关键词】主动脉夹层，医疗纠纷，尸检

主动脉夹层（AD），也称之主动脉夹层动脉瘤（ADA）是较少见而严重的心血管急重症，其特点是发病突然，病情进展极其迅速，急性期病死率极高。由于平素健康，一旦发病，进展极快，且临床表现不典型、隐匿，临床医师若诊断意识薄弱，极易误（漏）诊，也无法作出AD诊断。死亡发生后，家属难以接受，医疗纠纷相继而来[1-4]。我们复习引发医疗纠纷的尸检资料，归纳AD破裂致死的临床特征并了解其体格检查及辅助检查的特点，提高临床医师的诊断意识，降低AD死亡率。同时一旦发生纠纷，应积极组织第三方行尸体剖验明确死因。

1材料与方法

收集广东省江门台山市公安局2008年以来的6例主动脉夹层致死的存档尸检材料，复查询问笔录、病历资料、大体解剖照片尸体检验记录及组织病理学材料。

2结果

2.1医疗纠纷情况

6例均引发医疗纠纷，3例医患双方委托，2例法院委托，1例卫生局委托

2.2临床资料分析

6例主动脉夹层的临床资料

案例性别年龄病程就诊症状辅助检查临床诊断死亡原因

1女543天右侧肢体活动受限未作脑血管意外、右侧偏瘫心脏压塞

2女463天腰背放射痛3天心电图心源性猝死，夹层？心脏压塞

3男8020小时被人打伤头部及四肢X线、B超、心电图肋骨骨折、冠心病心脏压塞

4男372天摔伤后腰背痛，输液中未作猝死心脏压塞

5男28不详不详无猝死失血性休克

6男15不详输液中未作心源性猝死？脑血管意外？其他？心脏压塞

2.3病理学检验

按DeBakey分类标准，DeBakeyI型2例，DeBakeyⅡ型4例，其中例1、2、3、4合并动脉的粥样硬化；例1、2、3合并高血压病；例5合并主动脉炎；例6合并主动脉中膜弹力纤维缺失。死亡原因：5例为心脏压塞,1例为失血性休克。毒药物检验无特殊。

3讨论

当主动脉中层退行性病变或主动脉内膜破裂导致主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，破坏中层并沿主动脉走行将内膜与外层剥离时称主动脉夹层（AD），是一严重心血管急症，又称主动脉夹层动脉瘤（ADA）。AD发病的两个途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿[1]。本病少见，预后极差，死亡率高，年发病率约2.6-3.5/10万，这种致命性疾病可见于各类年龄段，多见于40～70岁的中老年人，常见病因有高血压、动脉粥样硬化，血管炎症、结缔组织遗传性疾病等，引起主动脉内膜增厚、纤维化，平滑肌细胞肥大缺血，血管壁中层变性坏死，滋养血管破裂，在长期血液压力下最终导致内膜撕裂，血管中层形成血肿。形成“定时炸弹”，在血管内外压力下，随时会突破血管外膜，血液快速进入心包腔或胸腹腔等引起心包压塞或失血性休克，发生急性死亡[3-4]。

本资料显示经卫生局委托仅1例，而当事人及法院委托有5例，可能与《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等相关法规的普及以及公众法制意识增强，维护自身权益的行为增多有关，这也有效缓解医患矛盾，让医疗纠纷处置程序化、透明化。

主动脉夹层破裂致死极易引发纠纷，原因考虑为①发病急剧，症状体征无特异性；②接诊医师意识较淡漠，对AD的诊断治疗无意识；③病情变化迅速、死亡发生快，临床明确诊断及提出有效治疗方案难度大；④发病没有预兆，急性死亡，家属难以接受[4]。6例纠纷经法医司法鉴定后，院方均无技术性医疗过错，仅2例存在沟通告知不得力，诊疗行为均与死亡无因果关系。鉴定意见平息了家属的质疑，恢复了医疗单位正常的诊疗秩序。可见，一旦发生死亡恶心后果的医疗纠纷，应该尽快组织法医病理学专家进行司法鉴定，明确死亡原因，分析医疗行为有无过失及过失责任程度。

本资料提示医方应加强对AD的诊疗技巧和防范风险意识。致死性AD具有以下特点：①难以缓解的疼痛：主动脉夹层的临床症状主要为难以缓解的疼痛,“突然地、剧烈地、撕裂样、刀割样”等，非一般止痛药物所能缓解。②部位：起始多为胸部，但常转移，前胸、颈部、肩胛间、背腹、腹部、腰部都可能是疼痛出现的起始部位。③高血压：可以合并高血压，但也有出现低血压的报道，故不可过分依赖医技检查。而本研究中仅一例有典型的临床症状，这也正表明主动脉夹层的临床表现复杂多样、死亡的急剧。首诊医师主观上应加强相关知识的积累、提高诊疗意识，一旦怀疑，应快速详细体格检查，扩大诊断思路；联合客观检查，如超声心动图、多排螺旋CT、MRI等，快速作出诊断，挽救生命。当出现以下情况时，应考虑主动脉夹层破裂的可能：（1）急性心肌梗死、急腹症无法解释的胸腹腰背部疼痛，心电图、心肌酶等酶学检查无动态改变；（2）难以用常规止痛剂缓解的疼痛合并“休克”表现，血压一经输液立刻增高；（3）主动脉瓣返流性杂音、胸腹部血管杂音、搏动性包快，外周脉搏强弱不一，四肢血压存在明显差异；（4）对急腹症、急性下肢缺血、截瘫等表现无法作出共同解释时[1-5]。

4启示

一方面，AD临床表现复杂多样，无特异性，且一旦发病，病情进展十分迅速，极易漏（误）诊，发生死亡。接诊医师应详尽掌握AD临床特征，了解其体格检查及辅助检查的特点，不要过分依赖医技检查，拓展诊断思路，提高确诊率。

另一方面，一旦出现纠纷，应和家属做好沟通，尽快组织法医病理学专家（第三方）进行司法鉴定，明确死亡原因，分析医疗行为有无过失及过失责任程度，妥善处理，缓解医患矛盾。

参考文献

[1]IjazA,Khan,Chandra,etal.Clinical,Diagnostic,andManagementPerspectivesofAorticDissection[J].Chest,2002,122(1):311-328.

[2]安丰慧.主动脉夹层研究进展[J].心血管病进展,2009,30(2):241-245.

[3]孙立忠.主动脉夹层诊断和治疗相关问题探讨[J].中华外科杂志,2005,43(18):1169-1170.

[4]梁振涛,郭军,余小平等.33例主动脉夹层动脉瘤的误诊分析[J].第一军医大学学报，2005，25(9)：1172-1174

[5]张源明,周立英,何秉贤等.主动脉夹层106例的临床分析[J].中华心血管病杂志,2005,33(6):536-538.